《继发性高血压的诊断思路.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《继发性高血压的诊断思路.ppt（40页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、继发性高血压的诊断思路,陈源源北京大学人民医院心脏中心,90-95%原发性高血压？提示为继发性高血压,警铃,20岁以前或50岁以后起病III级以上高血压（180/110mmHg)不合理的临床表现：无诱因或利尿剂引起低血钾 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 腹部血管杂音明显的靶器官损害：眼底表现2级以上 心脏增大或左室肥厚 血肌酐增高和蛋白尿常规治疗反应差 血管活性物质增高：儿茶酚胺 醛固酮 肾素活性 皮质醇,病例,男 33岁主诉：血压升高15年,伴头晕头痛,现病史,15年前无明显诱因出现头痛、面色潮红、就诊于当地医院，测血压180/130mmHg，未予治疗。随后经常监测血压，血压波动在18
2、0-250/120-130之间，最高达260/130mmHg，自服“复方利血平片”等，血压无明显下降。14年前因血压高伴头痛症状加重，就诊于北京某医院，查肾上腺CT示：左肾上腺肿物，诊断为左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术。术后血压150-160/？mmHg左右，出院。出院后两月监测血压仍在250-260/120-130mmHg之间，13年前再次来北京某医院门诊就诊，头颅CT示：垂体瘤不除外，建议住院诊治，患者拒绝。一直服用“卡托普利、心痛定”等治疗，血压控制不满意。,现病史,2年前患者出现左侧肢体无力，言语不利，于当地医院诊为“脑梗塞”，住院治疗后症状明显缓解，留有左侧肢体活动障碍及言语欠
3、流利等。住院期间发现“血钾低”，曾给予“氯化钾”口服。5个月前无诱因出现下肢乏力，间断有双下肢及颜面部水肿，测血压170/110mmHg，就诊当地医院查电解质示：血清钾2.95mmol/L，予厄贝沙坦、比索洛尔降压，口服氯化钾注射液10ml tid补钾治疗，血压波动于140-160/90-100mmHg。,既往史、个人史、家族史,2年前因“不育”就诊于北医三院 否糖尿病史 无烟酒嗜好 无高血压家族史,入院查体,体温：35.8,脉搏：66次/分,呼吸：18次/分 血压：,入院查体,BMI 25.7Kg/m2，腰围104cm 水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化
4、，腹部膨隆。甲状腺I度大，质软，活动度可，未触及结节 心肺查体无特殊 腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分 双下肢可凹性水肿 左侧肢体肌力IV级，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射可引出,腋窝紫纹,腋窝、腘窝紫纹,实验室检查,中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞减少,血常规,实验室检查,此后10%枸橼酸钾溶液40ml Tid，补达秀片 2#Tid，血钾 3.0mmol/L左右,尿量：白天2600ml,夜间2200ml,实验室检查,尿钾钠氯,蛋白质 TP 55.6 g/L，ALB 38.3 G/L，BUN4.3 mmol/L（静脉抽血处瘀斑明显，不易消退）脂肪：CHO4.6mmol/L，TG0
5、.7mmol/L HDL1.5mmol/L，LDL2.7mmol/L（面颈部、腹部脂肪增多，四肢相对正常）糖：空腹，餐后 糖化血红蛋白5.2%OGTT:0min：5.6mmol/L；120min：12.0mmol/L,实验室检查（代谢）,思考：原发性高血压？继发性高血压？,患者高血压病程特点,高血压病史15年，血压呈中重度增高，药物控制不满意。近期出现明显的“低血钾，高尿钾”。曾因“左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术”史。水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。糖代谢异常。“不育”。已有临床相关疾病：脑卒中。,继发性高血压？肾上腺疾病？,继发性高血
6、压？-肾上腺疾病？,醛固酮水平偏低，肾素高 立位后醛固酮/肾素比值 2.3 卡托普利抑制后醛固酮/肾素比值 3.5,卧立位RAAS及卡托普利试验结果(停厄贝沙坦、比索洛尔两周后),血皮质醇、ACTH明显升高，但昼夜节律存在,皮质醇节律及过夜、夜间大剂量地塞米松抑制试验,继发性高血压？-肾上腺疾病？,血皮质醇、ACTH明显升高 提示为ACTH依赖性皮质醇增多症小剂量地塞米松抑制试验：不受抑制大剂量地塞米松抑制试验：能被抑制（下降50%）意义：能被抑制：支持为垂体来源 即库欣病（Cushings disease）,性激素轴LH 2.48U/LFSH 4.46U/LPRL 12.66U/L雌二醇 0
7、.126nmol/L孕酮 7.49nmol/L(）睾酮 6.83nmol/L,继发性高血压？-肾上腺疾病？,生长激素 0.13mIU/L(0.144-12)甲状腺素轴FT4、FT3、T3、T4正常范围TSH0.13uIU/mL,继发性高血压？-肾上腺疾病？,影像学检查肾上腺CT,影像学检查垂体及蝶鞍核磁,垂体前侧偏左可见一直径3mm异常信号，T2高信号，T1信号混杂，增强扫描强化程度低于正常垂体。,胸部CT及瘤标,胸CT：1.左肺尖纤维硬结形成 2.双肺陈旧病灶 3.残留胸腺可能肺部瘤标 癌胚抗原：4.65ng/ml CYFRA21-1：2.45ng/ml 神经元烯醇化酶：9.07ng/ml
8、铁蛋白：218.4ng/ml,继发性高血压 库兴氏病：垂体瘤,确定诊断,1、垂体瘤 库欣氏病2、继发性高血压 高血压心脏损害 心界左大 窦性心律 心功能1级（NYHA分级）高血压肾损害 慢性肾功能不全 CKD4期 双高血压视网膜病变3、继发性糖尿病4、脑梗塞亚急性期5、周围动脉硬化症6、左肾上腺切除术后,冠脉？,治疗,垂体瘤手术：病理证实为ACTH腺瘤 术后血压:150-160/80-90 mmHg 术后血钾正常 已经存在多个靶器官损害，必须终身进行多靶点防治!,治疗,高血压 血管损害：CCB-硝苯地平控释片 心脏肾脏损害：ACEI 培哚普利 动脉粥样硬化：他汀辛伐他汀 糖尿病：生活方式改善，
9、监测血糖（可恢复？）阿司匹林?对症,肾上腺皮质：球状带：产生醛固酮 原发性醛固酮增多症 束状带：清亮细胞（储存）皮质醇、雄激 素，受ACTH调节 皮质醇增多症 网状带：致密细胞（基础分泌）皮质醇、雄激素，受ACTH调节,注意病源,肾上腺髓质 嗜铬细胞：合成儿茶酚胺（包括多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素）嗜铬细胞瘤,肾血管性高血压 一侧或二侧肾动脉主干或其分支狭窄70%或闭塞,球旁器细胞释放肾素酶,可引起全身性血压急性和慢性升高.,血管性高血压 主动脉缩窄、大动脉炎等,对继发性高血压的筛查思路,具有特征性的病史的主动询问 身高、体重、体重指数、体脂、皮肤、毛发 对住院的高血压患者入院查体一定做四肢
10、血 压测量 腹部血管杂音,对继发性高血压的筛查思路,血糖、肾功能 血钠、血钾 尿钠、尿钾 血浆肾素-血管紧张素-醛固酮,血、尿钾浓度关系：血钾低尿钾低 血钾低尿钾高血、尿钠浓度意义：,肾素、醛固酮关系：高肾素高醛固酮 低肾素高醛固酮立位激发：卡托普利抑制试验：,血、尿钠浓度意义,高血压人群中可以采用点尿法估算24h尿钠值，进而估算每天的食盐摄入量。清晨空腹第二次尿样与24小时尿钠的相关性最好，可以作为估算尿钠的点尿筛查时间。,继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压 继发性高血压尽管所占比例并不高，但绝对人数仍相当多，常常早期既出现靶器官损害 不少继发性高血压可通过手术得到根治或改善 通过常规的诊疗程序可以及时发现继发性高血压的踪迹,谢谢关注,
