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1、缺血性脑卒中的急性期管理和二级预防,主要内容,目前卒中发病现状,缺血性脑卒中/TIA的急性期管理,缺血性脑卒中/TIA患者的二级预防管理管理,从指南到实践的距离,卒中：困扰全球的健康难题,疾病负担从1990到2010年：卒中相关死亡率增加26%1（95%CI 14%-32%）伤残调整生命年增加了19%2（95%CI:5%-26%）,负担排名卒中致死原因排名第二位1伤残调整生命年损失排名第三位2,Lozano R,et al.Lancet.2012;380(9859):2095-128Murray CJ,et al.Lancet.2012;380(9859):2197-223,预计2020年，世
2、界疾病负担将是：脑血管病心脏病抑郁症车祸,卒中/TIA危害严重的全球性问题,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,和TIA,近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成为发达国家人数的总和,卒中/TIA的严峻,卒中/TIA的严峻,在中国，卒中已跃居为首位致死原因,2010 研究报告对中国的疾病负担进行了全面评估研究表明，卒中成为导致中国人死亡的首位原因，超过了缺血性心脏病和COPD,Yang G,et al,Lancet.2013;381(9882):1987-2015中国心血管病报告 2013,死亡数（百万）,1,2,3,中风有哪些类型？有两种主要类型,缺血性中风（占85%）
3、,出血性中风,主要内容,目前卒中发病现状,缺血性脑卒中/TIA的急性期管理,缺血性脑卒中/TIA患者的二级预防,从指南到实践的距离,、院前处理,患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,、院前处理,对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐，C级证据）急性卒中的处理延迟归结为以下三个水平：在人群水平，缺乏对卒中症状的识别以及不能及时联系
4、急救服务站在急救服务站和急诊内科医师水平，不能区分卒中患者转运的优先次序在医院水平，神经影像诊断的延误和无效的院内护理,、急诊室处理,按诊断步骤（是否为卒中是缺血性还是出血性卒中是否适合溶栓治疗），对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（级推荐）。,急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,、脑卒中单元(stroke unit),脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统
5、。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元(I级推荐，A级证据)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,、急性期诊断与治疗,诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤：(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病(2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,、急性期诊断与治疗,所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；
6、血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；血凝分析：PT、APTT和INR；氧饱和度；胸部X线检查。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,、急性期诊断与治疗推荐意见,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。应进行血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）。所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐），有条件时应持续心电监测（级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。应进行血管病变检查（级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。根据上述规范的诊断流程进
7、行诊断（级推荐）。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,一般处理,(一)呼吸与吸氧 必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,一般处理,（三）体温控制对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温38的患者应给予退热措施,中国急性缺血性脑卒中诊治指南
8、2014,急性脑梗死与血压,中风后血压高的原因：既往有高血压、中风刺激、膀胱充盈、疼痛、对缺氧的生理反应、颅内压增高等。理论上讲降压能减轻脑水肿的形成，减少出血性梗死机会、防止进一步的血管损害及阻止中风复发。过激的降压会加重病情，使缺血区灌注减少、梗塞范围扩大。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,一般处理,（四）血压控制缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压110mmHg。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患
9、者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,一般处理,卒中后若病情稳定，血压持续140/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,低血糖可造成脑损害，产生局灶神经系统体征；快速的检测及处理低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素。糖尿病病人中风的病情更严重、预
10、后差。严重的中风可以造成高血糖，高血糖会产生无氧糖酵解造成组织酸中毒，此外会增加血脑屏障通透性。血糖高可以是严重血管事件的标志。对于轻到中度血糖升高的患者，常规应用葡萄糖-钾-胰岛素注射液并不能改善预后。,急性脑梗死与高血糖,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,一般处理,血糖血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,脑梗死急性期治疗的关键措施,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014-溶栓治疗推荐,（1）静脉
11、溶栓1.对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐,A级证据)，3-4.5h内(I级推荐,B级证据)的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，A级证据）。,适合rtPA治疗的急性脑梗死病人特征,有神经系统功能缺损诊断为缺血性中风神经系统体征不能自行消失、减轻有明显的功能缺损的病人起病 3 小时内开始治疗病前 3 个月内无心肌梗塞史病前 21 天内没有胃肠道或泌尿道出血病前 14 天内没有大手术病史以前无颅内出
12、血的病史三个月以内无头部外伤或中风史,适合rtPA治疗的急性脑梗死病人特征,收缩压 50 mg/dL(2.7 mmol/L)没有遗有神经系统损害的抽搐头颅CT为非多叶的梗塞 病人或家属知晓治疗带来的益处及潜在危险,如果病人在给药过程中出现剧烈头痛、急性高血压、恶性、呕吐，则立即停止注药，急诊头颅CT。如病人收缩压180mmhg或舒张压105mmhg，增加测血压次数，使用降压药物，使血压保持在这个水平之下。推迟下胃管、留置导尿管及动脉内放置测压管,注 意 事 项,（2）血管内介入治疗 静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推荐，A级证据）静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误（级推荐，B级证据）。发
13、病6h内大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适宜静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐,B级证据)。、由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(级推荐,C级证据)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014-溶栓治疗推荐,机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐，B级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（级推荐，C级证据）。对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救
14、性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，B级证据）。紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（级推荐，C级证据）。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014-溶栓治疗推荐,抗血小板治疗,对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(I级推荐,A级证据)。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应当在溶栓24h后开始使用(I级推荐,B级证据)。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐,C级证据)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,抗凝治
15、疗,对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐,A级证据)。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐,B级证据)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,急性期并发症的处理,（一）脑水肿与颅内压增高（二）梗死后出血（出血转化）（三）癫痫（四）吞咽困难（五）肺炎（六）排尿障碍与尿路感染（七）深静脉血栓形成和肺栓塞,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,（一）脑水肿与颅内压增高,卧床，床头可抬高至20-45。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（级推荐，D级证据）。可使用甘露醇静脉
16、滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或速尿等（级推荐，B级证据）。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,（一）脑水肿与颅内压增高,对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，B级证据）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（级推荐，B级证据）,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,（二）梗死后出血（出血转化）,症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理等可参见脑出血指南。何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转
17、化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,（三）癫痫,不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,（四）深静脉血栓形成和肺栓塞,肺栓塞占中风后死亡人数的近10，检查发现中风患者近1存在肺栓塞，经
18、过体积描记术检查发现 1/31/2的重症病人有近端的深静脉血栓。老年、活动受限、全身或下肢瘫痪、房颤及长期激素替代的病人深静脉血栓的危险增加。对于近期中风卧床不起的病人使用抗凝剂可预防深静脉血栓及肺栓塞。低分子肝素与肝素同样有效。对于使用抗凝剂有禁忌的病人可以使用阿司匹林。交替加压的弹力长袜也有预防作用。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,（四）深静脉血栓形成和肺栓塞,鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（Class I）。对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子量肝素或普通肝素，有抗凝剂禁忌者给予阿司匹林治疗(Class I,Level A)。可联
19、合加压治疗和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；对有抗栓禁忌的卒中患者，推荐单独使用加压治疗预防DVT及肺栓塞(Class I,Level A)对无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者给予溶栓治疗(Class,Level D),中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,主要内容,目前卒中发病现状,缺血性脑卒中/TIA的急性期管理,缺血性脑卒中/TIA患者的二级预防管理,从指南到实践的距离,Antiplatelet抗血小板,Statins 他汀,Antihypertensive降压,Stroke.2007;38:1110-1112,2014
20、ASA/AHA、ESO、中国指南联合推荐,缺血性卒中二级预防规范：ASA是基石,实践证明高血压可防可控的！,中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,清晨血压升高与卒中、心梗关系密切,Mike Mead,et al.Br J Cardiol.2008;15:31-4,人的血压在24 h内呈现明显波动：早晨6点到10点，血压快速上升，夜间开始下降清晨血压升高与心血管事件之间关系密切：早晨9点急性心梗发生率是晚上11点的3倍，44%的缺血性卒中发生于清晨时段,全球200多个中心6个月内发生过卒中/TIA（除外心源性）无CHD史LDL-C100mg/dl
21、且190mg/dl,阿托伐他汀 80 mg/天,安慰剂,540个主要终点事件平均随访4.9年,入选患者（n=4731),SPARCL是第一个和唯一针对卒中二级预防的他汀研究,双盲阶段,主要终点：致死性或非致死性卒中,Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-59,阿托伐他汀显著降低非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症患者的心脑血管事件风险,Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-59,致死性或非致死性卒中,卒中/TIA,主要冠脉事件,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003
22、,抗血小板治疗可降低卒中早期复发,减少缺血性卒中复发1,2,减少任何卒中1,23%,22%,12%,1.Hankey GJ,et al.Lancet Neurol.2014;13(2):178-942.Sandercock PA,et al.Cochrane Database Syst Rev.2008;3:CD000029,该研究纳入40000例患者，在缺血性卒中发病48h内接受阿司匹林160-300mg/d的抗血小板治疗，持续2-4周1结果显示：缺血性卒中发病48小时内接受抗血小板治疗，可有效预防卒中早期复发1,然而，,However,主要内容,目前卒中发病现状,缺血性脑卒中/TIA的急性
23、期管理,缺血性脑卒中/TIA患者的二级预防管理,从指南到实践的距离,卒中患者长期处于复发风险中,Mohan KM,et al.Stroke.2011;42:1489-94,研究纳入了13项研究的9115例卒中幸存者，探讨其10年的卒中复发率。结果显示，卒中患者长期处于复发高风险中,卒中复发率,中国卒中复发非常严重,对全国6万多名卒中患者的初步分析显示，近六成脑卒中患者面临卒中高复发风险1我国临床资料表明，门诊卒中患者约40%是二次以上复发1我国现存脑卒中患者近700万，其中致残率高达75%，脑卒中复发率超过30%，5年内再次发生率达54%2,1.健康报 2.王陇德.中国医学前沿杂志(电子版).
24、2011;3(3):1-3,CNSR数据：中国卒中后血压管理卒中患者出院1年后仅37.1%使用降压药,Xu J,et al.Patient Preference and Adherence.2013;7:71-9,研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库的7880例缺血性卒中/TIA伴高血压患者，分析出院时和1年后降压药的使用情况结果显示，出院时有56.6%（4458）患者使用降压药，1年后仅37.1%（2927）例患者仍在使用。CCB是出院时处方最多的一类降压药，1年后其依从性也最高,长期治疗依从性：缺血性卒中患者1年后降脂治疗率仅为17%,ChinaQUEST研究：一项在中国37个城市，
25、62家二级以上医院进行的多中心、前瞻性医院登记研究，入选2006年期间4782例缺血性卒中病例，观察其出院前、卒中后3个月和6个月的卒中二级预防用药现状,Wei JW,et al.Stroke.2010;41(5):967-74.,降脂药治疗率（%）,*,*,*,*P0.001,55%中断他汀治疗是因为医生未推荐,Wei JW,et al.Stroke.2010;41(5):967-74.,医生未推荐,其他,患者无法负担,处方不足,患者拒绝,未考虑,不良反应,禁忌症,55%,8%,13%,10%,12%,与欧美相比，中国卒中二级预防存在很大差距,卒中后的二级预防，中国与欧美等发达国家存在差距，表现在抗血小板治疗率、降压治疗和降脂治疗存在很大差距,Yusuf S,et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,中国卒中二级预防的巨大差距呼唤规范,中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,促进指南落地，改善中国卒中二级预防现状刻不容缓！,从指南-实践，还需漫漫长路,谢谢！,
