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1、缺血性脑卒中诊断福建省立医院神经内科汪银洲,0,5,10,脑血管病：全球第二位死因（1990）,总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比,病因,缺血性心脏病,脑血管病,下呼吸道感染,腹泻性疾病,新生儿期疾病,慢性阻塞性肺部疾病,结核,麻疹,交通事故,气管、支气管和肺部肿瘤,疟疾,先天性疾病,寿命损失年,死亡,中国卒中再发率高,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,
2、58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,缺血性卒中的病因诊断,缺血性卒中的病因诊断(动脉粥样硬化性),与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据,缺血性卒中的病因：心源性,大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,缺血性卒中的病因：心源性,梗死的影像学特征：大面积梗死；同时累积前后循环或左右两
3、侧大脑半球；多发。栓子形态鉴别颅内动脉狭窄处的栓子与远距离栓子,高度危险的栓子来源机械心脏瓣膜心房纤颤二尖瓣狭窄伴心房纤颤病态窦房结综合征4周内的心肌梗死左心房或左心耳血栓左心室血栓扩张性心肌病左心室区段性运动功能不良左心房粘液瘤感染性心内膜炎,中度危险的栓子来源二尖瓣脱垂二尖瓣环钙化二尖瓣狭窄不伴心房纤颤房间隔缺损卵圆孔未闭心房扑动单独出现的心房纤颤心脏生物瓣膜非细菌性心内膜炎充血性心衰4周至6个月内的心肌梗死,心源性栓塞危险因素的定义,心源性栓塞诊断要点-总结,大面积或急性多发梗死灶高危心源性栓塞证据增加新发房颤检出的办法：连续多次ECG、Holter、延长心电监测时间超声心动附壁血栓不是
4、必要条件排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病变进行脑动脉影像学检查,缺血性卒中的病因诊断（微/小血管）,与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或50%但有易损斑块证据）。,缺血性卒中的病因诊断其他原因,动脉夹层特殊感染动脉炎抗磷脂抗体综合症毒品相关血液病,缺血性卒中的病因诊断原因不明,无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因
5、都只是可能的证据，难以用单一病因解释。,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制诊断,动脉粥样硬化缺血性卒中发病机制穿支闭塞,同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据,动脉粥样硬化缺血性卒中发病机制穿支闭塞,穿支动脉：发自Willis近段及基底动脉和近段椎动脉的小分支，主要是基底节区、丘脑和脑干，基底节区主要是大脑中动脉的穿支，丘脑是大脑后动脉穿支，脑干是基底动脉穿支。,动脉粥样硬化缺血性卒中发病机制穿支闭塞,动脉粥样硬化缺血性卒中发病机制穿支闭塞,微/小血管病变多散在发生，病灶相对孤立，形态呈“点状”，而动脉粥样硬化导致的穿支开口闭塞多有一组或一丛穿支受累
6、，故多表现为基底节区“片状”梗死，梗死直径大于2cm。微/小血管病变可以发生在基底节以上较高层面，即穿支中远端的闭塞，而动脉粥样硬化导致的穿支开口闭塞应在基底节层面即出现梗死灶。,动脉粥样硬化缺血性卒中发病机制动脉动脉栓塞,多发皮层或流域性梗死灶单发皮层或流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（TCD-MES）,大脑中动脉狭窄梗死,大脑中动脉狭窄梗塞类型及发病机制总结：皮层、交界区和穿支动脉区梗塞都在大脑中动脉狭窄梗塞病人中出现1）动脉粥样硬化斑块的扩展和延伸堵塞穿支动脉开口造成基底节区腔梗样梗塞2）动脉-动脉栓塞造成皮层小梗塞3）低灌注和动脉-动脉栓塞共同
7、作用造成交界区梗塞。,动脉粥样硬化缺血性卒中发病机制低灌注,相应大动脉重度狭窄（70%）的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据DWI上无梗死灶（头颅CT、MRI-T2或Flair相显示无梗死灶都不能算做是真正没有梗死病灶,单纯低灌注能否造成脑梗死？,动脉粥样硬化缺血性卒中发病机制栓子清除障碍,皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶一般在相应大动脉发现明显狭窄TCD脑血流微栓子监测到微栓子信号。,分水岭脑梗死：临床概念,脑分水岭：脑动脉（如ACA、MCA和PCA）交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死
8、的10%。分水岭脑梗死？栓子清楚障碍型脑梗死？脑梗死的根本原因？,分水岭脑梗死：临床解剖,ACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。,大脑皮质血管,脑 表 面 血 管,皮质动脉和髓质动脉,脑表面动脉,深穿动脉,深部微血管,分水岭脑梗死：病因,双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）,分水岭脑梗死：病因,颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横截面积减少到50以上时，血管远端压力便会受到影响，易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为1964。,粥样斑块伴出血,残留
9、管腔,粥样斑块,ICA狭窄,分水岭脑梗死：病因,颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。,血栓,栓子,分水岭脑梗死：病因,微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。,附壁血栓,脱落栓子,ACA,MCA,CWI,分水岭脑梗死：病因,卵圆孔未闭,房颤,心梗,主动脉弓粥样硬化,颈动脉粥样硬化,常见栓子来源,分水岭脑梗死：病因,后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径1mm或缺如，则易发生CWI。,缺失,细小,分水岭
10、脑梗死：临床和影像分型,皮质型脑分水岭区,皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。病灶位于额矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。,皮质型脑分水岭区,皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。分为两亚型：后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角
11、部外缘。表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现Gerstmann综合征。,皮质型脑分水岭区,ACA,MCA,皮质前型分水岭梗死,皮质型脑分水岭区,横断面脑动脉供血区,皮质前、后型分水岭梗死,皮质型脑分水岭区,冠状面脑动脉供血区,皮质前、后型分水岭梗死,皮质型脑分水岭区梗死,横断面脑动脉供血区模板,皮质前型WSI,ACA额叶梗死,豆状核梗死,皮质型脑分水岭区梗死,皮质前型WSI,MCA分支梗死,皮质前型WSI,皮质下上型WSI,皮质型脑分水岭区梗死,双侧皮质后型,双侧皮质后型,DWI,FLAIR,皮质型脑分水岭区梗死,左侧皮质后型,皮质型脑分水岭区梗死,左侧皮质上型WSI,皮质
12、型脑分水岭区梗死,上一层面：左侧皮质上型WSI,左侧皮质前后型WSI？,皮质型脑分水岭区梗死,皮质前型WSI,皮质后型WSI,线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间,皮质型脑分水岭区梗死,线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间,皮质下型脑分水岭区,皮质下分水岭区分为两种：1、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。如ACA皮质支与Heubner返动脉；MCA皮质支与豆纹动脉。,皮质下型脑分水岭区,2、深穿支间分水岭区。Heubner返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉(AchA)深穿支、PCA深穿支之间的分水岭区。位于基底节、内囊区。,内侧、外侧
13、豆纹动脉和Heubner返动脉,皮质下型脑分水岭区,基底节内囊血供,皮质下型脑分水岭区梗死,1、皮层下前型：大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。表现为帕金森综合征。,皮质下型脑分水岭区梗死,ACA的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死,皮质下型脑分水岭区梗死,2、皮质下后型：脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。病变位于内囊后肢附近。表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。,皮质下型脑分水岭区梗死,3、皮质下上型：大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。位于侧脑室体旁
14、的放射冠脑组织。表现为轻偏瘫及构音障碍。,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下上型,皮质前型,侧脑室旁放射冠病灶,放射冠由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下上型,皮质后型,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质后型,皮质下上型,皮质下型脑分水岭区梗死,4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。,皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死,皮质下型脑分水岭区梗死,5、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精
15、神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。,皮质下型脑分水岭区梗死,串珠样（逐渐连线）高信号皮质下上型,DWI,圆点样（未连线）高信号皮质下上型,T2,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下型脑分水岭区梗死,供临床WSI分析用脑动脉供血区模板,Arteria cerebri anterior ACA 大脑前动脉Arteria cerebri media MCA 大脑中动脉Arteria cerebri posterior PCA 大脑后动脉Arteria chorioidea anterio ACHA 脉络膜前动脉Arteria basilaris BA 基底动脉,供临床WSI分析用脑动脉供血区模板,动脉粥样硬
16、化缺血性卒中发病机制混合型,动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型,混合型：动脉到动脉栓塞+栓子清除下降,混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞+栓子清除下降型,微/小血管病变：临床概况,SVD占所有缺血性卒中病因的25%左右；在国内，北京地区多家医院的协作研究表明，腔隙性梗死占所有缺血性卒中类型的46%。小动脉位于脑血液循环的末梢，直接与脑组织进行物质交换，其病变会造成相应脑组织持续性和进展性损伤。小动脉系指直径为30300m的脑内皮质/穿髓小动脉，只有
17、内皮和少量平滑肌，没有外层。SVD的病理学表现包括纤维素样变性、淀粉样变性、出血、闭塞等，粥样硬化罕见。,微/小血管病变,微小小血管和较大小血管微小小血管指的是穿支小血管的终末段，直径一般在40-200微米，由于病理改变不同造成了两种不同的影像学改变，如果是脂质玻璃样变，发生的病灶是“小腔隙”，如果是小动脉硬化，发生的是弥漫白质病变。较大小血管指的是穿支小血管的主干，通常直径在200-800微米，主要病理改变是粥样硬化，造成的梗死灶是“大腔隙”。,微/小血管,小血管病的不同类型，各型之间有相关性,白质疏松和微小出血灶作为常见伴随的小血管病,微/小血管病变：概念,腔隙性梗死定义：是指大脑半球或脑
18、干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗塞死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性梗死。腔隙性梗死病理：呈不规则圆形、卵圆形、或狭长形，直径在0.2-20mm，多在3-4mm。,粥样硬化性穿支闭塞,穿支粥样硬化,小动脉玻璃样变,寻找证据的方法,血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等,Thanks,
