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1、胃肠道和头颈部癌症患者的营养问题,Choy Tak KongCSCO 2009,目 录,研究的意义营养不良的影响 营养研究中存在的问题外科营养支持研究的结果化疗/放疗时营养支持的研究结果肿瘤辅助治疗时营养支持的研究结果结论,研究的意义,美国头颈部癌症占所有恶性肿瘤的6（香港更高）美国胃肠道癌症占所有恶性肿瘤的24美国癌症协会，2007,癌症患者营养不足的原因,癌症相关因素恶性肿瘤相关性食欲下降和恶病质恶性肠梗阻恶性吞咽障碍腹部癌扩散胃肠道瘘治疗相关因素化疗引起的恶心呕吐化疗和/或放疗继发的粘膜炎术后肠梗阻感染/败血症合并症充血性心力衰竭急性呼吸衰竭急性肾衰抑郁,营养研究中存在的问题,存在的问题
2、（与期临床试验相比）营养不良的定义多种多样 缺乏统一实用的标准 缺乏大规模研究入选患者多种多样日常肿瘤实践中，营养属于最次要的问题Spiro A,Baldwin C,Patterson A,Thomas J,Andreyev HJ.The views and practice of oncologists towards nutritional support in patients receiving chemotherapy.Br J Cancer 2006;95:4314.,营养不良定义,美国肠外肠内营养协会指南 6个月内体重不自主下降超过平常体重的10 或者1个月内体重不自主下降超过平
3、常体重的5 Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26:1SA138SA 欧洲指南 重度营养不良：6个月内体重下降 10-15，BMI 18.5，主观整体评估（SGA）C级或血清白蛋白浓度 30 g/L Weimann A,Braga M,Harsanyi L,et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition:surgery including o
4、rgan transplantation.Clin Nutr 2006;25:22444.除了这些标准，还有营养比率指数血清白蛋白（g/dL）+41.7（目前体重/平常体重）Buzby GP,Knox LS,Crosby LO,et al.Study protocol:a randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients.Am J Clin Nutr 1988;47:36681.,营养不良的影响,一项多中心协作研究包含3047例直肠癌患者，结果显示化疗前体重下降与生
5、存中值下降相关（体重下降者与无体重下降者比较，p 0.01）。Dewys WD,Begg C,Lavin PT,et al.Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients.Eastern Cooperative Oncology Group.Am J Med 1980;69:4917.Andreyev和他的同事们进行的一项1555例化疗患者回顾分析显示体重下降是严重剂量限制毒性反应（p 0.0001），应答率下降（p=0.006）和总体生存时间缩短（胃癌和结直肠癌，p 0.0001）的一个独立预
6、测因子。Andreyev HJ,Norman AR,Oates J,Cunningham D.Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies?Eur JCancer 1998;34:5039.350例晚期食管癌患者研究显示体重下降与预后不良相关（9个月 vs 12个月，p=0.006）Polee MB,Hop WC,Kok TC,et al.Prognostic factors for survival in
7、patients with advanced oesophageal cancer treated with cisplatin-based combination chemotherapy.Br J Cancer2003;89:204550.,重度营养不良的其他影响,发病率上升术前感染风险上升12.3 vs 7.1%Malone DL,Genuit T,Tracy JK,Gannon C,Napolitano LM.Surical site infections:reanalysis of risk factors.J Surg Res 2002;103:89-95 死亡率上升 Kelsen
8、 DP,Ginsberg R,Pajak TF,et al.Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for localized esophageal cancer.N Engl J Med 1998;339:197984 Alves A,Panis Y,Mathieu P,Mantion G,Kwiatkowski F,Slim K.Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery:resu
9、lts of a prospective multicenter study.Arch Surg 2005;140:278-83住院时间延长 治疗费用增加 体力状态下降 生活质量下降,术前TPN,4项前瞻性随机试验荟萃分析评估 3项明显获益（术后发病率降低，主要并发症降低18）尚无数据证实围手术期营养支持能够改善术后死亡率 可能的原因 方法学不同导致明显的差异 患者样本量少 术前营养支持时间短有些研究热量摄入不适合 Torosian MH.Perioperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surge
10、ry:critical analysis and recommendations.World J Surg 1999;23:5659.Heyland DK,Montalvo M,MacDonald S,Keefe L,Su XY,Drover JW.Total parenteral nutrition in the surgical patient:a metaanalysis.Can J Surg 2001;44:10211.Klein S,Kinney J,Jeejeebhoy K,et al.Nutrition support in clinical practice:review of
11、 published data and recommendations for future research directions.Summary of a conference sponsored by the National Institutes of Health,American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,and American Society for Clinical Nutrition.Am J Clin Nutr 1997;66:683706.,术前肠外营养,1982年，Muller和他的同事们报道胃肠道肿瘤患
12、者术前使用肠外营养可能有益，主要并发症减少，死亡率明显下降（4.5%vs 18.6%）。Muller JM,Brenner U,Dienst C,Pichlmaier H.Preoperative parenteral feeding in patients with gastrointestinal carcinoma.Lancet 1982;1:6871,围手术期TPN,退伍军人服务部协作研究（对照研究）观察了395例营养不良（中度和重度）患者（51为胃肠道癌症），分为围手术期TPN组（术前7-15天和术后3天）和非TPN组。仅有重度营养不良患者（NRI 83.5）接受TPN后较对照组非感
13、染性并发症明显减少（5.3%vs 42.9%，p=0.03）。The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N Engl J Med 1991;325:52532Bozzetti和他的同事们发现围手术期TPN能够降低营养不良癌症患者（体重下降超过10）的手术风险。90例胃癌或结直肠癌患者随机分为围手术期肠外营养组和非TPN组（对照组）。接受TPN患者术后发病率下降20%（p=
14、0.03）。Bozzetti F,Gavazzi C,Miceli R,et al.Perioperative total parenteral nutrition in malnourished,gastrointestinal cancer patients:a randomized,clinical trial.J Parenter Enteral Nutr 2000;24:714.,肠内营养 vs 肠外营养,Braunschweig和他的同事们进行荟萃分析，观察了肠内或肠外营养对成人胃肠道癌症手术患者的影响。肠内管饲能够显著缩短住院时间并降低感染发生率 死亡率无差异 Braunschw
15、eig CL,Levy P,Sheean PM,Wang X.Enteral compared with parenteral nutrition:a meta-analysis.Am J Clin Nutr 2001;74:53442.574 P.Senesse et alElia M,van Bokhorst-de van der Schueren MA,Garvey J,et al.Enteral(oral or tube administration)nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with cance
16、r:a systematic review.Int J Oncol 2006;28:523 Elia M,van Bokhorst-de van der Schueren MA,Garvey J,et al.Enteral(oral or tube administration)nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with cancer:a systematic review.Int J Oncol 2006;28:523 Bozzetti F,Braga M,Gianotti L,Gavazzi C,Marian
17、i L.Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial.Lancet 2001;358:148792.,营养支持的影响,2006年发表的一项大型前瞻性研究结果显示人工营养能够显著降低营养不良胃肠道癌症患者的发病率和死亡率。并发症减少 18.3%Vs 33.5%（p=0.012）死亡率下降（6.0%Vs 2.1%，p=0.003）住院时间缩短（22 vs 29天，p=0.014
18、）Wu GH,Liu ZH,Wu ZH,Wu ZG.Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients.World J Gastroenterol 2006;12:24414.,营养支持的时间,推荐使用早期肠内喂养（术后24小时内）。结果（n=837）感染发生率下降，平均住院时间缩短 近端消化道手术使用早期喂养有害 Lewis SJ,Egger M,Sylvester PA,Thomas S.Early enteral feeding versus nil by mouth af
19、ter gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials.BMJ 2001;323:7736.重度营养不良患者使用围手术期免疫营养制剂尚存争议。肠内营养支持联合二十碳五烯酸（EPA）对感染性并发症无显著影响（比值比为0.84，95%CI 0.39-1.82）。胃肠道癌症行腹部手术患者推荐术前口服免疫营养制剂（精氨酸、-3脂肪酸和核酸）。有3项荟萃分析结果支持 手术患者使用围手术期免疫营养制剂能够降低感染并发症风险，缩短总体住院时间，但是对死亡率无影响。3项前瞻性研究显示胃肠道癌症患
20、者术前使用免疫营养制剂（精氨酸、-3脂肪酸和核酸）能够显著降低术后感染发生率（表1）。Heyland DK,Novak F,Drover JW,Jain M,Su X,Suchner U.Should immunonutrition become routine in critically ill patients?A systematic review of the evidence.JAMA 2001;286:94453,术前、术中、术后的营养支持,一项包含305例无或轻度营养不良（体重下降10）胃肠道癌症患者（胃食管、胰腺和结直肠手术）研究，随机分为：(1)术前口服补充营养5天，免疫营养
21、制剂1L/天，术后不补充（术前组，n=102）；(2)术前营养支持同术前组，术后空肠输注同样的免疫营养制剂（围手术组，n=101）；(3)术前术后均不补充，非人工营养组（n=102）。结果显示术前组、围手术组和对照组的术后感染发生率分别为13.7%、15.8%和30.4%。Gianotti L,Braga M,Nespoli L,Radaelli G,Beneduce A,Di Carlo V.A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patient
22、s with gastrointestinal cancer.Gastroenterology 2002;122:176370.,胃肠道手术小结,必须筛查重度营养不良营养不良的定义太多，容易引起混乱 NRI或血清白蛋白水平+体重下降（自起病起下降10%）和SGA重度营养不良患者（体重下降 10%或SGA C级）大手术前人工营养至少10天，术后至少7天。这些患者首选肠内营养，特别是无中心静脉通路时。免疫营养制剂对重度营养不良患者是否有益仍需进一步证实。术前随意口服营养（如果可能）和每天平均提供非蛋白25千卡/公斤体重和0.25克氮/公斤体重。非营养不良患者（体重下降 10%或SGA A级和B级）
23、胃肠道癌症大手术前5天推荐口服免疫营养制剂（精氨酸、-3脂肪酸和核酸）。,胃肠道手术患者营养支持步骤,ESPEN建议,欧洲指南指出“存在严重营养风险患者大手术前使用10-14天营养支持有益，即使有可能会推迟手术。如果可能，首选肠内营养。”Weimann A,Braga M,Harsanyi L,et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition:surgery including organ transplantation.Clin Nutr 2006;25:22444,肿瘤辅助治疗,适用于所有接受肿瘤辅助治疗患者。有关胃肠道癌症研究很少。最近一项 综述显示
24、化疗或放疗患者使用营养支持对死亡率无显著影响。放疗患者使用口服营养支持能够显著增加食物摄入量。最近，60例胃肠道或头颈部肿瘤患者（SGA A级和B级）（12%直肠或腹部放疗，13%食管和75%头颈部）随机分为标准治疗组或强化口服营养治疗组。结果：未使用强化营养治疗和口服营养支持患者营养状态（SGA分级，p=0.02）和生活质量（p=0.009）明显下降。Isenring EA,Capra S,Bauer JD.Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the ga
25、strointestinal or head and neck area.Br J Cancer 2004;91:44752.,肿瘤辅助治疗,Ravasco和他的同事们公布了2项随机研究结果。111例接受放疗的结直肠癌患者随机分为：饮食咨询组（n=37），除了常规饮食，再食用2罐/天高蛋白液体（n=37）和对照组（n=37）按需摄食。结果（阳性）治疗后对照组厌食、恶心、呕吐和腹泻发生率较高（p 0.05）。饮食咨询组，所有生活质量功能评分随着摄入量增加或营养状态相应改善（p 0.05）。饮食咨询组和蛋白补充组，生活质量提高或下降与营养摄入状态相关（p 0.003）。Ravasco P,Mont
26、eiro-Grillo I,Vidal PM,Camilo ME.Dietary counseling improves patient outcomes:a prospective,randomized,controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy.J Clin Oncol 2005;23:14318.,综合疗法,综合治疗晚期HNC患者可采用同时或续贯化疗和超分割IMRT治疗，特别是器官功能正常患者，长期后遗症减少。联合治疗与粘膜毒性增加，体重下降8-10，甚至早期胃造口术营养支持相关。,粘膜炎,
27、病因 影响发生率 结局,化疗，放疗疼痛，经口摄食，继发感染的部位和内源性口腔细菌入侵门户差异大：诊断、年龄、口腔卫生水平和药物治疗的类型、剂量和频率，40-6050经治疗后好转,Sonis S,Clark J.Prevention and management of oral mucositis induced by antineoplastic therapy.Oncology 1991;5:11-18.Medline Sonis S.Oral complications.In:Holland JF,Frei E III,Bast RC Jr.,eds.Cancer Medicine,4th
28、 Edition.Philadelphia:Lea 3255-3264.,粘膜炎危险因素,患者相关因素 治疗相关因素,恶性肿瘤的类型：恶性血液病；20；口腔卫生差化疗药物（抗代谢药物）药物剂量或放疗剂量，H&N同时化疗,Mahood DJ,Dose AM,Loprinzi CL et al.Inhibition of 5-fluorouracil-induced mucositis by oral cryotherapy.J Clin Oncol 1991;9:449-452.Borowski B,Benhamou E,Pico JL et al.Prevention of oral muco
29、sitis in patients treated with high-dose chemotherapy and bone marrow transplantation:a randomized controlled trial comparing two protocols of dental care.Oral Oncol,Eur J Cancer 1994;30B:93-97.Wilkes JD.Prevention and treatment of oral mucositis following cancer chemotherapy.Semin Oncol 1998;25:538
30、-551.,口腔粘膜炎,念珠菌病,预 防,粘膜增生调节剂：胡萝卜素，谷氨酰胺，细胞因子，地诺前列酮无随机双盲安慰剂对照试验证实疗效 Wilkes JD.Prevention and treatment of oral mucositis following cancer chemotherapy.Semin Oncol 1998;25:538-551 抗微生物/抗炎症治疗 治疗前首先纠正已经存在的口腔问题，重视口腔护理 Beck S.Impact of a systematic oral care protocol on stomatitis after chemotherapy.Cancer
31、 Nurs 1979;2:185-199类固醇激素漱口尚未正式研究,放疗期间营养支持的影响,肠内营养能够显著减少治疗期间平均体重下降（3.1 Vs 7.0 kg）由于脱水和营养不良住院次数治疗中断患者人数（0 Vs 18%），与癌症控制可能直接相关,H&N治疗小结,ESPEN关于外线束放疗或化放疗患者肠内营养指南尽量增加饮食摄入和预防治疗相关体重下降和放疗中断 推荐强化饮食咨询和口服营养补充 仅有食管放疗导致严重局部粘膜炎时才使用肠内营养Arends J,Bodoky G,Bozzetti F,et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition:non-surgical oncology.Clin Nutr 2006;25:245-59,结 论,营养支持也许能改善部分特定患者的预后。轻度营养不良不应全部使用营养支持。营养支持不适用于疾病晚期化疗或放疗，除非预期能够延长生命。晚期癌症或疾病终末期疗效尚未证实，仅用于：癌症治疗期间出现显著营养不良或存在这种风险 疾病可能治愈或DFS预期较长营养不良癌症患者下列情况适合使用辅助治疗 进行大型腹部手术HNC治疗期间 营养支持对局部食管癌症术后同时化疗放疗的作用不确定 需要临床试验进一步证实早期试验的结果，寻找能从营养治疗获益的亚人群,谢 谢,
