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1、权衡利弊,择优选择抗血小板药物,刘 鸣四川大学华西医院神经内科2009年6月,抗血小板制剂,血栓素 A2 抑制剂乙酰水杨酸(阿司匹林 ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa 阻滞剂 不经消化道给药:阿昔单抗,eptifibatide,tirofibanADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克立得）,二级预防有证据指南推荐的常用抗血小板药物,阿司匹林,从证据到临床决策,原始临床研究(病因、诊断、治疗、预后等的各种)系统评价/Meta-分析、HTA临床实践指南(桥梁)医生的临床经验临床决策病人的需要 社会文化因素,选择药物的基本原则,个体化治疗要考虑的问题：疗效?风
2、险？使用方便(依从性)？价格承受能力病人的价值观和对治疗的期望？,权衡各种抗血小板药物的利弊,二级预防有证据指南推荐的常用抗血小板药物,阿司匹林,阿司匹林,个体化治疗要考虑的问题：疗效?最早证明有效,但疗效欠理想风险？出血,胃肠道症状,过敏使用方便(依从性)？好价格承受能力?便宜病人的价值观和对治疗的期望？,BMJ.2002;324:71-86.,2.0,抗血小板更差,0.5,1.0,1.5,500-1500 mg34 19,160-325 mg19 26,75-150 mg12 32,75 mg 3 13,Any aspirin65 23,抗血小板更好,阿司匹林剂量 研究数 OR*(%),O
3、dds Ratio,0,*Odds reduction.Treatment effect P.0001.,增加阿司匹林剂量不能进一步减少血管事件发生率,Antithrombotic Trialists Collaboration,氯吡格雷,个体化治疗要考虑的问题：疗效?疗效较阿司匹林好风险？出血较少,胃肠道症状较少使用方便(依从性)？好价格承受能力?较贵病人的价值观和对治疗的期望？,1.Bhatt et al.Am Heart J 2000;140:6773,累积事件发生率:因缺血*或出血*再次入院1,ASA=乙酰水杨酸*短暂性脑缺血发作，心绞痛，外周动脉疾病*胃肠道、中枢神经系统或者其他出血
4、,CAPRIE:与ASA相比氯比格雷降低住院率，长期获益更多，安全性相当*,0,5,10,15,20,25,30,35,相对风险度降低,9.1%,P=0.018,随访月数,氯比格雷,累积事件发生率(%),0,5,10,15,20,ASA,每年事件发生率,p=0.018,ASA8.85%,8.03%氯比格雷,阿司匹林与双嘧达莫缓释剂,个体化治疗要考虑的问题：疗效?疗效较单用阿司匹林好风险？出血与胃肠道症状较少,头痛较多使用方便(依从性)？每天口服2次,较不方便价格承受能力?较贵病人的价值观和对治疗的期望？,Hypothesis:在预防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林联合双嘧达莫优于氯吡格雷S
5、ubjects:高危的血管事件病人Sample size:18,500Duration:42 monthsOutcome measures:MI(fatal,non fatal)Stroke(fatal,non fatal)Cardiovascular deathSponsor:Boehringer,PRoFESS 预防卒中再发的研究,*ESC2008.5.13-5.15,*ESC2008.5.13-5.15,结论:疗效:在预防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林联合双嘧达莫与氯吡格雷无显著差异不良反应:-阿司匹林联合双嘧达莫颅内出血高于氯吡格雷(P=0.0055)-阿司匹林联合双嘧达莫:头痛
6、较多,PRoFESS 预防卒中再发的研究,2008ESC,阿司匹林+氯吡格雷(房颤,高危者),个体化治疗要考虑的问题：疗效?疗效较单用阿司匹林好风险？出血增多使用方便(依从性)？较好价格承受能力?较贵病人的价值观和对治疗的期望？,何时开始?,1 多数患者尽早2 有出血转化者:酌情,大约数周后,病例,男性，80岁，因右侧上下肢无力，言语不清3小时入院有高血压20年，冠心病房颤10年，LDL-C 3.9mmol/L,彩超：左颈内动脉斑块3.5小时：第1次CT无脑梗死灶4.5小时：第2次CT脑梗死灶内出血，梗死灶占2/3MCA供血区诊断：急性脑梗死（左MCA),大动脉型，心源性,卒中指南,二级预防的抗血小板治疗：1、阿司匹林 50-300 mg/d,长期服用（A）。不耐受时用 2.氯吡格雷75mg/d（A），或 3.阿司匹林+潘生丁缓释剂 Bid,系统评价、Meta-分析培训信息,短训班时间：每年6月底或7月初（暑假前），3天左右地址：成都市四川大学华西医院中国循证医学/Cochrane中心,邮编:610041目的：掌握完成系统评价、Meta-分析的方法及相关知识和技术，了解临床试验设计与实施方法培训形式：课堂讲授、讨论、上机练习培训信息来源：联系人：卫茂玲 028 85422078负责人：刘鸣,
