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1、心率与心血管疾病,哈尔滨医科大学附属四院 李学奇,内容提要,心率的意义心率增快：CVD死亡的主要危险因素之一心率的正常范围重视心率变化的临床意义,心率 重要生命体征之一，临床医生评估病人的一般状态最常用的指标心率 交感、副交感神经系统活性平衡的直接体现,心率的意义,随着心血管疾病逐年增多，心血管医生应十分明确地了解心率在心血管疾病中的意义，尤其对心脏病患者预后的影响重视治疗过程中心率变化的意义，更好保护心脏,心率的意义,哺乳动物的心率和寿命之间存在着逆向的半对数关系,哺乳动物心率与寿命的关系,尽管个体大小和心率差别很大，哺乳动物一生的总心跳数目却惊人的保持恒定,哺乳动物心率与寿命的关系,既然哺
2、乳动物一生中的总心跳数目保持恒定：减慢心率，可否延长寿命?Coburn等的试验证明大剂量地高辛喂养的小鼠心率较对照组明显减慢266 vs 563 beats/min,p=0.0011而寿命显著延长（50%存活率）850 vs 700天,p=0.0012 Herbert J,Levins JACC Vol.30,No.4 October 1997:11046,心率与寿命的关系,动物实验中，减慢心率可延长寿命减慢人的心率是否能延长寿命？目前尚无这方面的研究资料现代人类的寿命早已突破哺乳动物的规律可能归功于科学、社会和医疗的发展,心率与寿命的关系,内容提要,心率的意义心率增快：CVD死亡的主要危险因
3、素之一心率的正常范围重视心率变化的临床意义,病理性心率增快是心血管疾病死亡的主要危险因素之一病理情况下心率增快：AMI、CHF、重症心肌炎等，的确使病死率增加而临床研究证实：-受体阻滞剂可提高AMI和CHF患者的生存率,心率的变化,心率增快 CVD死亡率增加的独立危险因素急性心肌梗死非ST抬高ACS慢性心力衰竭高血压病,心率与心肌梗死,GUSTO-I溶栓治疗后30天的死亡率入选ST抬高AMI患者（6h）41,021例分别采用四种溶栓治疗方案之一主要终点：30天内全因死亡30天内死亡2851 例（7.0%）,心率与心肌梗死,死亡可能：95%CI,心率与30天死亡率关系的单因素分析,心率与心肌梗死
4、,GISSI-2试验资料分析GISSI-2：意大利一项对比心梗急性期（6h内）不同溶栓治疗方案的大型多中心随机、开放临床试验将该试验入选AMI患者入、出院时心率添加到GISSI-2数据库排除标准：非窦性心律及2、3度房室传导阻滞患者总例数：8915例（其中7831例出院时存活）随访时间：6个月,心率与心肌梗死,GISSI-2结果住院期间死亡率入院心率 100 bpm：23.46个月死亡率出院心率 100 bpm：14.3多因素分析证实心率对死亡率具有独立预测意义 Zuanetti G，Eur Heart J.1998 Jun;19 Suppl F:F19-26.,心率与心肌梗死,心率与ACS,
5、PURSUIT建立的NEST ACS 30天死亡危险预测模型入选患者：9461例，其中MI：4308例（45.5%）UA：5129例（54.2）主要终点：30天死亡或非致死性MI30天终点死亡：342例（3.6）非致死性MI：1075例（11.4）,心率与ACS,MI UAP,心率与30天死亡率关系的单因素分析,心率与ACS,心率与心力衰竭,CIBIS II试验资料分析共分析2184例心力衰竭患者（窦性及房颤心律）治疗两个月后心率减低安慰剂组：0.213.7 bpm 比索洛尔组：9.814.7 bpm 多因素分析结果：基础心率和 治疗后心率的改变 均与生存率显著相关,心率与心力衰竭,死亡 再入
6、院 RR P RR P 基础心率 1.015 0.0012 1.018 0.0001 心率减低 0.988 0.0049 0.982 0.0001基础心率每增加1 bpm,死亡危险增加1.5；再住院危险增加1.8治疗2月后心率每减少1 bpm，死亡危险减低1.2；再住院危险减低1.8,心率与心力衰竭,CIBIS II试验,CIBIS II试验治疗组和安慰剂组不同基线心率的1年死亡率,心率与高血压病,Syst-Eur研究资料：分析了心率与单纯收缩压增高的老年患者死亡率的关系入选4682例单纯收缩压增高的老年患者收缩压160219mmHg 舒张压 95mmHg积极治疗组2389例，安慰剂组2293
7、例平均随访2年,心率与高血压病,Syst-Eur研究结果安慰剂组心率 79 bpm，死亡危险是 79 bpm 的1.89（1.33-2.68）倍cox回归心率是死亡的独立危险因素（p0.001）Palatini P，Arch Intern Med.2002 Nov 11;162(20):2313-21.,心率与高血压病,Framingham研究：入选未治疗高血压病患者4530例（35 74y）SBP140 mmHg 或 DBP 90 mmHg随访36年,心率与高血压病,Framingham研究结果：校正年龄和收缩压后，心率与死亡率的比值比为心率每增加40次/分：全因死亡率增加：男：2.68（1
8、.682.83）女：2.14（1.592.88）心血管病死亡率增加：男：1.68(1.19 2.37)女：1.70(1.08 2.67),心率与高血压病,心率增快导致心血管病死亡增加的机制,心率增快的直接作用：增加心肌氧耗缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血尤其影响心内膜下心肌供血，加重阶段性室壁运动障碍，恶化心室功能病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常,心率增快导致心血管病死亡增加的机制,心率增快是交感神经激活的直接征象交感系统异常激活机体应激反应：与病变程度直接相关（心肌梗死的范围）对粥样斑块的冲击增强，可能导致斑块破裂心肌电不稳定性导致室颤等恶性心律失常对心肌的直接毒性作用兴奋RAS
9、系统心室重构,内容提要,心率的意义心率增快：CVD死亡的主要危险因素之一心率的正常范围重视心率变化的临床意义,传统心率正常范围,传统窦性心律的正常范围60 100 bpm降低窦性心动过缓诊断的特异性不利于降低心血管疾病死亡率国外近年的流调研究结果：大多数正常人的静息心率5090 bpm 或 5095 bpm,我国的健康人群心率流行病学调查（吴杰等）调查对象：19971999年健康体检人群入选对象：5360例（男3614，女1746）男、女分别按1829、3039、4049、5059、60分为10个亚组采集12导联10秒静息心电图，测量心率计算各亚组心率的中位数测量数据分布的第98百分位数和第2
10、百分位数作为心率的正常上限和下限范围,重新认识心率的正常范围,调查结果男、女各年龄组心率的中位数及正常上、下限值（次/分）年龄组 男 女 岁 例数 下限 中位数 上限 例数 下限 中位数 上限1829 680 51 67 96 424 57 73 1013039 824 52 68 94 402 56 71 944049 819 51 67 93 504 55 68 915059 595 53 67 92 255 51 67 9560 696 51 68 97 161 51 68 99合计 3614 51 67 94 1746 54 69 96,重新认识心率的正常范围,总体人群心率下限值 51
11、 bpm男性5153 bpm女性5157 bpm（随年龄增长而下降）男性总体下限值相对稳定，女性50岁后与男性趋于一致总体人群心率上限值 95 bpm男女正常上限值均随年龄增长而降低，但50岁后再次增快,重新认识心率的正常范围,总体人群心率的中位数男性 6768 bpm，随年龄波动很小女性 6773 bpm，随年龄增长呈下降趋势女性40岁后与男性趋于一致心率 60 bpm的人群占研究总体人群的15，分布于各年龄组男性18女性 9,重新认识心率的正常范围,建议心率正常范围调整为男性50 95 bpm女性55 95 bpm（50岁）50 95 bpm（60岁）吴杰，等.中华心血管病杂志2001，2
12、9（6）369371 J Wu,et al.Int J cardiology 87(2003)37-51,重新认识心率的正常范围,合适的心率范围：有利于提高窦速诊断的敏感性，减低心血管病死亡率更有助于提高窦缓诊断的特异性，去除临床医生用药的疑虑，以确保药物用足剂量，控制症状、改善预后,重视心血管患者的心率,内容提要,心率的意义：心率与寿命心率增快：CVD死亡的主要危险因素之一心率的正常范围重视心率变化的临床意义,-受体阻滞剂已成为心绞痛、心肌梗死二级预防、慢性心力衰竭等心血管疾病的基础治疗由于高血压患者的心率与心血管病死亡率显著相关，心率在高血压病治疗中也占有重要地位,重视心血管患者的心率,受
13、体阻滞剂的应用剂量有很大个体差异心率的改变是指导用药的一个重要指标受体阻滞剂的剂量不足，显然不能更好的控制症状和改善预后,重视心血管患者的心率,心率的控制在不同疾病要求不同：心绞痛治疗中，心率经常需要控制在5060 bpm，才能控制心绞痛的发作心绞痛患者活动耐量减低，心率可以在正常范围的下限，已能够满足其生理需要心肌耗氧指数=心率 x 收缩压,重视心血管患者的心率,慢性心力衰竭治疗：为代偿心功能不全，患者的基线心率一般较快心率增快可能提示心力衰竭加重 找到并去除诱因心率减低 11 bpm，而收缩压不下降时对生存最有益个体对-受体阻滞剂敏感性不同，采用滴定法达到此标准，更好改善预后,重视心血管患者的心率,关注心率保护心脏,
