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1、植物状态的研究进展,全军神经医学研究所第一军医大学珠江医院（510280）田时雨,概念,持续性植物状态（persistent vegetative state,PVS）俗称植物人，由于其发病率高，病人病情特殊,因而是当今国际医学中受到关注的问题。根据美国多科学会 PVS工作组的统计,在美国成年人中有 PVS 病人1万2.5万，儿童中有0.4万1万。推测我国可能有15 万 PVS 病人。,1996年“中华医学会急诊医学学会意识障碍研究专业组”一致认为其命名应该与国际接轨，称为植物状态，其定义为：一种临床特殊的意识障碍，主要表现对自身和外界的认知功能完全丧失,能睁眼，有睡眠-觉醒周期，下丘脑和脑干
2、功能基本保存。,植物状态分三类：,一过性植物状态（不超过一个月）；持续性植物状态（超过一个月）；永久性植物状态，是指不可恢复的植物状态，脑外伤导致持续性植物状态1年以上，非创伤性脑损害导致持续性植物状态至少3个月可认为是永久性植物状态。,在大宗病例统计中，由于外伤性 PVS与非外伤性 PVS病人的治疗结果不同，即外伤性者意识恢复率高，病人生存质量好，因而将 PVS分为外伤性和非外伤性两大类。关于脱离 PVS 的机会,外伤非外伤，小儿成人，而且受伤时间越短预后越好。受伤 6-8 周后的 MRI所见，对于意识恢复的推测有帮助。,病因与病理,致病原因中，以颅脑损伤和脑血管疾病为最多，其他可见于脑炎、
3、心跳骤停、休克、溺水、脑瘤等。,植物状态的脑部病理变化：,1.弥漫性轴索损伤 往往是急性颅脑外伤的后果。由于外伤后皮层下白质存在广泛的轴索损伤,结果使皮层与脑的各部分的联系中断,来自周围神经的冲动无法传导到皮层。严重的弥漫性轴索损伤也可以累及脑干，导致脑干的损害。如合并急性呼吸、循环衰竭，则可并发弥漫性皮层层样性坏死。,2.弥漫性皮层层样坏死 多见于缺氧缺血脑病造成的植物状态。这种病理变化多位于缺氧缺血部位的动脉周围,往往矢状窦旁的顶-枕皮层、海马的损害最突出，下丘脑、脑干等则相对较轻。这种病理改变反映了脑的各部分对缺氧、缺血的敏感程度不同，敏感区损伤严重。最敏感区包括大脑皮层、海马和小脑皮层
4、；次敏感区为脑干和下丘脑。,3.丘脑坏死 有时是最显著的表现。1994年Kinney报道，从持续植物状态病人的脑病理检查发现，丘脑是最主要的病变所在，认为丘脑对意识和感知是非常主要的，而对觉醒的意义则属次要。1997年Reider报道，植物状态可能与尾状核灰质的损害有关，并认为除弥漫性轴索损伤外，某些局灶性缺血改变也非常重要。植物状态下脑干、小脑等一般没有明显的病理改变。,临床表现,病人可睁眼，似乎清醒，实际上意识丧失；眼球可以转动，时呈不持续的跟踪动作，如果眼球能有目的地、持续性跟踪动作，可能是病人好转的征兆；无自发语言，也不能理解别人的语言；对自身和周围环境完全缺乏认知;睡眠-觉醒周期可全
5、部或部分存在；肢体有无意识的随意运动；,大、小便失禁或潴留，长期处于植物状态有时排便功能可部分恢复；对疼痛刺激无反应；脑干反射均存在，包括瞳孔对光反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等；重要的是体温、呼吸、心跳、血压均正常，不需要器械及升压药物维持生命，这些是临床上和脑死亡鉴别最重要的体征。,诊断标准,（一）我国1996年在有关植物状态的专业会议上制订植物状态的诊断标准（草案）1.无意识活动，不能执行指令 病人大脑皮质广泛性病变损害引起皮层功能丧失或脑皮质弥漫性功能紊乱，皮层下结构功能仍然保存，病人貌似清醒，但是在无意识活动，病人无知觉、思维、记忆、意志活动和心理活动，不能执行简单指令。,2.保
6、持自主呼吸和血压 病人仍可维持自主呼吸，血压正常。3.有睡眠-觉醒周期 病人大脑半球广泛性损害，意识活动丧失，而脑干损害极轻，睡眠-觉醒存在，呈似睡非睡，似醒非醒状态。,4.不能理解或表达语言 病人完全听不懂别人所说的话，无语言反应，不能理解或表达语言。5.能自动睁眼或刺激下睁眼 病人有自发性睁眼反应，或刺激下睁眼，有时也称为睁眼昏迷；不食、不饮、不会排便和排尿，对外界刺激无反应。,6.可有无目的性的眼球跟踪运动 病人有时出现无目的性眼球跟踪运动，无智能活动，木僵状态。7.丘脑下部及脑干功能基本保存 病人低级神经中枢的功能尚存，而高级神经中枢的功能已经丧失；有时伴有植物神经功能紊乱，如多汗、心
7、跳和呼吸节律不规则，大、小便失禁或潴留等。,（二）美国神经科学会诊断标准 1.对自身或周围缺乏认知，可出现反射性或自发性睁眼。2.不能进行有意义的和连贯的听和书写交流，眼球通常不能跟踪靶刺激，偶可出现视觉追踪，对口语缺乏情感反应。3.缺乏可理解的言语或说出单词。,4.偶可出现微笑、皱眉或流泪，然与周围刺激不相干。5.睡眠-醒觉周期存在。6.脑干和脊髓存在反射性活动变化不定。吸吮、噘嘴、咀嚼及吞咽等原始反射可以保存，瞳孔对光反射、强握反射和腱反射可以存在。,7.无任何随意运动或行为。无获得性行为动作或模仿动作。对于有害的或不愉快的刺激可有微弱的运动（如退缩或采取某种姿势）。8.血压及心肺功能正常
8、，大小便失禁。,（三）美国小儿神经科学会诊断标准 1.醒觉而无认知。2.睁眼而无意识。3.无“随意”活动或行为。4.无“认知”应答。5.无“随意”语言。,6.不能执行指令。7.有自发性眼球运动但无持续跟踪。8.脑干反射正常，有睡眠-醒觉周期。9.自动呼吸，咀嚼和吞咽障碍。10.大小便失禁。,（四）美国多学科综合的诊断标准1.对自身及周围缺乏认知，不能和他人交流。2.缺乏对视、听、触或有害刺激作出持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应。3.缺乏语言的理解和表达能力。4.有睡眠-醒觉周期。,5.下丘脑和脑干的自主神经功能保存良好。通过医疗和护理可以生存。6.大小便失禁。7.颅神经反射（瞳孔、眼
9、头、角膜、前庭-眼球和作呕反射）不同程度地保留。,（五）日本神经外科学会诊断标准1.不能自主活动。2.不能自动进食。3.大小便失禁。4.有眼球跟踪运动，但不认识物体。5.缺乏可理解的语言，但可能出声。6.有时只能执行简单指令（如睁眼、握手）。,（六）日本太田诊断标准,表1 日本太田植物状态诊断标准 CVS IVS TVS睡眠-醒觉周期（多相性）0 0 0对有害刺激有微弱反应 0 0 0 植物神经功能正常 0 0 0大小便失禁 0 0 0长期卧床（有微弱躯体活动）0 0 0胃管营养 0 0 0情感反应 0 0眼球跟踪运动 0 0点头反应 0睁闭眼和张嘴 0单音节语言 0注：CVS：完全性植物状态
10、 IVS：不完全性植物状态 TVS：一过性植物状态,我们发现用“醒觉但不自知”来描述植物状态（表2）的病人较易和其家属取得共识。,表2 植物状态的诊断,1.间断的醒觉表现为有睡眠-醒觉周期2.无自我或环境意识，或不能与他人交流，表现为：a.对幽默无笑意或笑容 b.痛苦或表示同情时无哭泣 c.患者可能会自发地微笑或流泪 d.患者可能对疼痛有反应但不痛苦,3.对视、听、触及有害刺激无持久可重复而有 目的性的或随意的行为反应，表现为：a.对惊吓无瞬目反应 b.不能持久注视 c.没有随意或有目的性的动作 d.无咀嚼动作 e.可以有反射性的瞬目 f.可以有反射性的重复注视 g.可以有刻板性/反射性的动作
11、,4.没有语言理解或表达能力，表现为：a.声音刺激无转向动作 b.对指令无反应 c.不说话 d.不能模仿发声 e.不能用是/否回答 f.患者可能会对声音发生惊跳 g.可以反射性朝向声音方向 h.可以呻吟或大叫,5.下丘脑和脑干的自主功能保持完好足以使医 疗和护理能维持病人生命，表现为：a.尿便失禁 b.不同程度的保留有颅神经反射（瞳孔对光 反射、眼头反射、角膜反射、前庭-眼反射、呕吐反射）和脊髓反射,从神经行为角度讲（表3），眼睛能自行睁开或刺激后能睁开，但患者不能执行指令、交流、做有目的动作，睁眼时没有持久的视觉追随。尽管这些病人能自发笑、流泪或对疼痛发生反应，但应急时却没有情感反应（如对幽
12、默没有笑意或笑容，痛苦或表示同情时不哭）。,植物状态对任何刺激都没有随意的行为反应。即使患者能瞬目，重复注视或反射性动眼，但却不能对惊吓产生重复性瞬目、持续性注视，不能咀嚼或有目的地活动。病人也许能够对声音产生惊跳、呻吟/尖叫或反射性地朝向声音，但对声音或语言没有转向，对指令无反应，不能模仿声音，没有系统的交流（如是/否）。,表3 植物状态的神经行为标准,1.能自发睁眼或刺激后睁眼2.不能执行指令3.不能张口或发出可识别的声音4.没有有目的的动作5.被动睁眼时不能做永久的视觉追随6.1和5并非继发于瘫痪,我国专家提出判断植物状态转归的两种方法，一种以评分标准来确定病人好转或恶化程度，另一种以时
13、间作为转归标准。下面是植物状态评分标准（表4）。,表4 植物状态评分标准,评分项目 评分执行指令 无 0 微弱动作 1 能执行简单指令 2 能执行各种指令 3语言 无 0 能哼哼出声 1 能说单词 2 能说整句 3,肢体运动 无 0 刺激后运动 1 无目的随意运动 2 有目的随意运动 3眼球运动 无 0 偶有眼球跟踪 1 经常眼球跟踪 2 有意注视 3,吞咽 无 0 能吞咽液体 1 能吞咽稠食 2 能咀嚼 3 情感反应 无 0 偶流泪 1 能哭笑 2 正常情感反应 3说明：1、基本痊愈（意识恢复）12分；2、明显好转，提高10-11分；3、好转，提高1-5分；4、无变化；5、恶化，评分降低；6
14、、死亡,鉴别诊断,本病的诊断主要根据临床表现和确定时间的标准。辅助检查如脑电图、诱发电位、CT、MRI、SPECT、ECT等虽可显示异常改变，并对判断病情变化上有帮助，但它们的异常显示并非特征性。需与下列症状进行鉴别：,1.昏迷 Plum和Posner将昏迷界定为一种“患者在闭目的情况下不能被唤醒的无反应状态。昏迷患者对外部刺激和内部需要无心理上可理解的反应。他们既不能发出可理解的词句，也不能对有害刺激作出明确定位和防御性躲避反应。”昏迷表现为不能被唤醒，缺乏睡眠/醒觉周期和不能与环境进行交流。昏迷诊断的神经行为标准（表5）。,表5 昏迷诊断的神经行为标准,1.不能自发睁眼或刺激后不能睁眼2.
15、不能执行指令3.不能张口或发出可识别的词4.没有有目的的动作5.被动睁眼后不能进行视觉追随6.1和5并非继发于瘫痪,2.最小意识状态（MCS）,MCS是一种意识的严重改变情况，有极小但很明确的自我和环境觉醒的行为证据。MCS存在于下述两种情况：作为意识改善或恶化的过度状态；头部外伤后的长期结局。MCS的神经行为标准（表6）,表6 MCS的神经行为标准,要点：以下的一种或后几种条件必须显而易见，并且可重复或持续出现。1.执行简单指令 2.无论对错，能用手势或语言活动表示“是/否”3.语言表达可以被理解 4.在情景下可能发生的动作或情感反应并非由反射性活动引起,表7 昏迷、植物状态（VS）和最小意
16、识状态（MCS）的比较,睁眼 睡眠/醒 对指令 对自己/环 交流能力 对疼痛/不 觉周期 的运动 境的觉醒 适的知觉昏迷 不能 无 无 无 无 无VS 能 存在 无 无 无 无MCS 能 存在 不定/偶有 不定/偶有 不定/偶有 有,3.去大脑皮质状态、去大脑强直状态，闭锁综合征、下丘脑损害应注意鉴别。,植物状态的治疗 PVS患者给家庭和社会都带来巨大痛苦和经济负担。据统计，在美国每个住院的 PVS患者在头三个月的费用约用149200美元，在一般诊所每天约需300-500美元（每年 126000 180000美元）。在家中治疗的PVS儿童，第一年的费用是129000美元，以后每年约为 9700
17、0 美元。粗略估计美国每年用于PVS的费用高达10亿至70亿美元。因此，在美国不少人主张对 PVS 患者可撤除一切治疗，任其自然死亡，甚至有人主张对其实行安乐死。在我国，每年新增加“植物人”约10万人，在社会上引起严重关注。,PVS病人都是在发病后经过1个月以上的时间，此时脑的病理变化是处于亚急性或慢性期，损伤的神经元胞体和轴突变性大多是不可逆和难以修复的，即便是一些神经营养药物在动物的急性实验中，可以观察到有促进神经再生的现象，但人的中枢神经损伤后变性，却是难以依靠药物来恢复神经功能的。因此，当病人处于PVS时期各类药物均难以奏效。,新的科学技术及手段的发展为PVS患者的救治提供了新的理论和
18、方法。目前，关于PVS患者苏醒的可能性及可能的机理有：神经细胞修复和再生学说；神经冲动传导旁路学说；机体免疫及递质和受体学说；神经细胞替代学说；昏迷“板机点”学说。PVS患者的苏醒可能是上述五种学说中某一种原理或几种原理的结果，也可能是它们相互作用的结果。,（一）病因治疗 昏迷早期，应迅速、全面地采取抢救治疗措施，治疗病因（如外伤、中风、脑炎、中毒、呼吸心跳骤停等），尽量避免发展到持续性植物状态。,（二）脑损害的治疗1、抗脑水肿2、脑细胞保护剂 催醒剂：美多巴、溴隐亭、泰舒达、金刚烷胺、苯丙胺、胞二磷胆碱、氯酯醒、克脑迷、利他林、醒脑静、纳洛酮等。改善认知功能：脑复康、脑复新、脑活素、爱维治、
19、培磊能、脑通（思尔明）、加兰他敏、神经节苷脂、石杉碱甲（哈伯因）、健朗星、安理申、艾斯能。增加脑血流量的药物：尼莫地平、西比灵、低分子右旋糖酐、金纳多、杏丁注射液、复方丹参、川芎嗪、葛根素等。神经生长因子：恩经复等。,有的学者认为L-DOPA、甲状腺释放激素-酒石酸盐（TRH-T）、CDP-胆碱等对 PVS 有效。尤其是 L-DOPA 对合并有帕金森氏症状的 PVS 以及在 MRI 上确认在中脑黑质及腹侧被盖部有病灶的 PVS 患者有效。,3、辅助特殊治疗 环境刺激疗法：自然、阳光、空气、温度刺激、听亲人的录音、言语交流、听音乐、看电视等。条件操作治疗法：条件反射。感觉刺激 药物刺激法：促肾上
20、腺素及多巴胺，中枢兴奋剂：美多芭、溴隐亭、泰舒达、金刚烷胺，促甲状腺素释放素，生长激素。神经刺激法：深部刺激：丘脑、脑干、中脑、小脑电刺激，电极直接埋，给于持续性电刺激，无推广。高颈髓后索刺激法（C2-4硬膜下）；周围神经刺激：刺激上肢或下肢。,（三）脑内脏综合征的治疗1、脑胃肠综合征2、脑心综合征3、脑肺综合征4、脑肾综合征5、脑内分泌综合征6、中枢性高热,（四）五大并发症1、肺部感染2、泌尿系感染3、恢复电解质及酸碱平衡4、积极防止褥疮5、深静脉血栓症及肺栓塞,（五）亚低温及高压氧治疗,（六）中医中药治疗 神昏的治疗原则总以开窍醒神为大法。神昏分为实证与虚证，实证为开窍启闭；虚证为回阳固脱
21、。醒脑静、清开灵用于实证，参脉用于虚证。可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸、安脑丸等。,（七）康复治疗,对植物状态病人的治疗（表8）是为了护理的方便和医疗上的稳定性，以减少护理人员的负担和长期的费用。其基本构成非常简单：积极的活动/位置调整和良好的营养。病人要离开床，并逐渐适应每天3次，每次 2-4小时的轮椅生活，只在规定的休息时间或做卫生护理时才回到床上。,表8 持续性植物状态的处理,1.给于病人适当的护理以保持其个人尊严和卫生2.当考虑停止药物、氧气、复杂的器官维持治疗、血液制品，人工水化和营养支持时，与家属一 起决定适当的治疗办法3.一旦持续性植物状态被认为是永久性时，可以 作出D
22、NR*指令。如果有家属代言人和医生的事前交代或同意，DNR指令可以更早做出*DNR：不复苏,他们应当参加站立活动，最初可以借助一个倾斜的桌子。位置调整计划能避免保持其原始的，反射性的姿势，所以应取代单纯卧床或坐轮椅。肌张力过高的治疗一直很具有挑战性，但不在本文讨论之中。然而，需要说明的是，为避免长期的并发症，如褥疮，以及为了使护理工作能够由一个人完成，防止肌肉挛缩是至关重要的。,应当采取系列的活动以及经口或胃肠外的药物治疗使关节达到能完成功能性活动的范围，如使踝关节保持中立位使一个经过训练的护理人员就能够帮助病人移动，而马蹄内翻足因不能支撑体重，所以移动时就需要借助笨重的医疗设备或要两个护理人
23、员的帮助。,适当的活动和位置调整对于保持呼吸道的稳定性也十分重要。这类病人不适合长期的气管插管。拔除气管套管的方案要实用，切不可延迟至等待病人“醒来”之后。有计划的活动能促进换气，防止肺不张，促使分泌物的排出，最终也降低了肺炎和败血症的发生机会。,大小便的处理也需要加以说明。除非需要紧急处理液体平衡状态，否则应尽量避免使用内引流管引流膀胱。一般来说膀胱是能够自发排空的，但在拔除尿管后，需要做2-3次的排空后残余尿量的估计。如果存在排空障碍，应采取适当的医疗措施。,当然，时刻注意卫生对预防褥疮是必要的。遗尿报警能够提示护理人员定时处理并对膀胱排空量进行估算。适当的膀胱护理降低了来源于此的感染和败
24、血症的危险。有计划的肠道处理方案如使用甘油能提供可靠而有计划的肠道排空，从而实现肠道的处理和卫生。,意识受损的病人需要依靠管饲饮食以满足其营养和水分的需要。对于治疗可能超过数周的病人，应经鼻腔下一根胃管。从我们的经验来看，鼻管可能出现的问题是口腔分泌物过多，胃液返流和误吸。另外，在移动和治疗操作中容易掉出。,严重脑外伤的急性期，病人对热量的需要是平时的140%。在对急性脑损伤的病人进行紧张抢救的过程，热量的补充并不是优先的，神经科医生经常会发现病人明显的营养不良和蛋白质缺乏。为了维持体重和蛋白质更新而进行的营养补充对于防止褥疮和长期的消耗是必须的。,上面所列举的护理原则构成了治疗的框架。那种“等等看”的哲学应该被这样一种观察取代，即：在等待病人“意识能否恢复”时，我们应保持其最佳的身体状况。如果病人可能不能恢复，那么向家属提供这些解释将有助于他们接受在治疗级别上发生的改变。,我们发现讨论“我们能为病人做些什么和病人对治疗和接受治疗应作出什么反应”对于决定是否使用进一步的积极康复是有帮助的。,能否用“昏迷刺激”的方法来促进意识的恢复仍然是理论界讨论的课题并存在争议。感觉刺激法经常过分强调“刺激，哪怕不去认真观察是否存在潜在的行为反应”。这可能更适用于昏迷或PVS病人，因为这样可以“发现并在可能的情况下激发行为活动”。,谢谢大家,
