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1、老年高血压诊治的新视点,重庆医科大学附属第一医院老年病科李法琦,老年高血压的流行病学老年高血压的诊断新观点老年高血压的治疗新策略,老年高血压的流行病学,2000年我国60岁人口达1.32亿，2005年达1.46亿；每年递增1.39%，超过总人口的增长(1.07%)；1991年普查，75岁组高血压患病率男、女分别为 42和51；单纯收缩期高血压(SBP140mmHg,DBP90mmHg,ISH)患病率：60-69岁8，70-79岁14-15，80岁 30；占60岁人群的28.33%，占老年高血压 总人数的53.21%。,老年高血压的流行病学,李玉峰,王士雯,李彦华,等.中华老年多器官疾病杂志 2
2、007;6(2):111-112,116.余健,何正飞,蒋静,等.浙江医学 2007;29(5):518-519.,2007年报道我国部分城乡老年高血压流行状况,我国ISH的危险人群巨大,1991年全国高血压抽样调查资料.Chin J Cardiol 2003;31(6):456-459.,我国60岁及以上的人群中，ISH患病率为 28.33%，占老年高血压总人数的53.21%,国外ISH的患病率(弗明翰研究-Framingham Study),老年男性患者(65-89 岁),老年女性患者(65-89 岁),*弗明翰研究中ISH 的定义为：SBP160mmHg/DBP90mmHg,老年男性 I
3、SH 患病率 57.3%老年女性ISH 患病率 65.2%,老年人高血压的特点,半数以上为ISH；部分由中年高血压连续而来，呈混合型高血压；血压波动大，因老年人压力感受器敏感性下降，对血压调节功能下降；易发生体位性低血压，尤其药物治疗中，因大动脉顺应性降低，对血压反应敏感性下降；易发生心、脑、肾、血管等TOD，且ACC较多。ISH心、脑血管事件发病及死亡是对照组的3-5倍。,Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging?The Framingham heart study
4、Franklin SS,et al“With increasing age,there was a gradual shift from DBP to SBP and then to PP as predictors of CHD risk.In patients50 years of age,DBP was the strongest predictor.Age 50-59 years was a transition period when all 3 BP indexes were comparable predictors,and from 60 years of age on,DBP
5、 was negatively related to CHD risk so that PP became superior to SBP.”Circulation 2001;103:1245-1249.,Kannel WB.Am J Hypertens 2000;13:3S-10S.Perry HM Jr et al.Hypertension 1995;25(part 1):587-594.Klag MJ et al.N Engl J Med 1996;334:13-18.Nielsen WB et al.Ugeskr Laeger 1996;158:3779-3783.Neaton JD
6、et al.Arch Intern Med 1992;152:56-64.,ISH心血管和肾脏疾病的危险性增加,*男性.ESRD=终末期肾脏疾病;SBP165mmHg.,收缩压越高危险性越大,多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,Neaton et al.in:Laragh et al(eds).Hypertension.Pathophysiology,Diagnosis and Management.2 ed.NY:Raaven,1995:127.,Chobanian AV,Bakris GL,Black HR,et al.JAMA 2003;289(19):2560257
7、2.,对于年龄50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素；从115/75mmHg开始，每增加20/10mmHg，心血管危险增加一倍；收缩压达标是治疗的首要目标；历史上重视DBP，直到90年代，通过多个临床研究，才认识到SBP/DBP/PP对预防脑卒中和冠心病同等重要。,美国JNC 7对收缩压危险的描述,2007欧洲高血压防治指南对收缩压危险的描述,强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素；收缩压，脉压，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子；收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比舒张压的作用更强。,Mancia G,DeBacker G,Dominic
8、zak A,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-1187.Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.Blood Press 2007;16(3):135-232.,高血压患者的收缩压控制率低,Lapuerta P,LItalien G.Am J Hypertens 1999;12:92A.,老年人群的收缩压控制率更低,Lapuerta P,LItalien G.Hypertension 2001;37:869-874.,老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH,老年高血压的流行病学,李玉峰,王士雯,李彦华,等.中
9、华老年多器官疾病杂志 2007;6(2):111-112,116.余健,何正飞,蒋静,等.浙江医学 2007;29(5):518-519.,2007年报道我国部分城乡老年高血压流行状况,老年高血压的流行病学老年高血压的诊断新观点老年高血压的治疗新策略,2007欧洲高血压防治指南对高血压诊断,1、特别强调高度重视心血管危险因素 高危和极高危患者：（1）SBP180mmHg和（或）DBP110 mmHg；（2）SBP160 mmHg但DBP70mmHg；（3）糖尿病；（4）代谢综合征；（5）3个心血管危险因素；（6）1个亚临床TOD；（7）明确的心血管或肾脏疾病。2、特别建议仔细查找临床和亚临床T
10、OD 心、脑、肾脏及血管等。,Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-1187.Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.Blood Press 2007;16(3):135-232.,不同测量方法定义高血压的血压阈值(mmHg),孙宁玲.见:胡大一,马长生主编.心脏病学实践 2007.2007;329-333.,老年高血压的流行病学老年高血压的诊断新观点老年高血压的治疗新策略,降压治疗带给ISH患者显著的临床益处,试验 血压降低 RRR ARR（1千病人，5年）(
11、mmHg)中风 所有CVD 中风 所有CVDSHEP 11.1/3.4 36%32%30%55%Syst-Eur 10.1/4.5 42%31%29%53%Syst-China 9.1/3.2 38%37%39%59%,SHEP.JAMA 1991;265:3255.Syst-Eur.Lancet 1997;350:757.Syst-China.J Hypertens 1998;16:1823.,治疗ISH 的临床益处,总计15,693例,年龄60岁的ISH患者(SBP160mmHg,DBP95mmHg)平均随访3.8年，治疗血压下降10.4/4.1mmHg 结果：治疗组总死亡率下降 13（P
12、0.02）心血管死亡率下降18（P0.01）脑卒中下降30（P0.0001）冠脉事件下降 23（P0.001）各种心血管并发症下降 26（P0.0001）,Staessen,JA,et al.Eur Heart J 2000;2(Suppl D):D13-D16.,八项老年ISH研究的荟萃分析,2005年中国高血压指南老年高血压治疗,老年人降压治疗目标：150/90mmHg，如能耐受，还可进一步降低；合并糖尿病和肾病者130/80mmHg，若蛋白尿1g/天者125/75mmHg。已证实，80岁的老年人，降压治疗安全、有益。并且老年人获益可能更多。80岁的老年人，严格降压的益处尚未肯定。(HYV
13、ET研究正在进行中，初步结果显示仍有益，降低血压，总死亡率降低，脑卒中率降低-明年公布)。老年人降压过程必须平稳，应注意其安全性、耐受性。,中国高血压防治指南修订委员会.高血压杂志 2005;13(增刊):S2-S42.,2007欧洲高血压防治指南高血压治疗,指南再次明确高血压治疗目标：1、所有高血压患者140/90mmHg，如患者可以耐受，还应降至更低；2、糖尿病、高危或极高危患者130/80mmHg。尽管采用联合治疗，将SBP降至140mmHg 可能有一定难度，而达到SBP 130mmHg则难上加难，对于老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者难度更大。,Mancia G,DeBacker
14、G,Dominiczak A,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-1187.Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.Blood Press 2007;16(3):135-232.,目标血压相关情况,所有患者，DBP不60mmHg。+冠心病者，BP不115/70mmHg。+2型糖尿病+肾功能不全者，SBP不120mmHg。+颈内A狭窄70%者，SBP不140mmHg（单侧），SBP不150mmHg（双侧）。,脑梗死急性期启动降压治疗的血压标准,启动降压：欧洲：220/120mmHg 德国：200/110mmHg 中国：220/
15、120mmHg 美国：220mmHg（SBP）或120mmHg（MAP）目标血压：160180/100105mmHg（既往有高血压）160180/100mmHg（既往无高血压）,脑出血急性期启动降压治疗的血压标准,AHA指南推荐：1.SBP200mmHg或MAP150mmHg，静脉给药降血压，监测1次/5分钟。2.SBP180mmHg或MAP130mmHg：(1)有疑似颅内压升高的证据，监测颅内压，静 脉给药降压，保证脑灌注压60-80mmHg；(2)无疑似颅内压升高的证据，静脉给药降压，（MAP110mmHg或目标血压160/90 mmHg)，监测1次/15分钟。,脑出血急性期启动降压治疗的
16、血压标准,EUSI指南推荐：1.以下情况立即降压：脑出血、心衰、主动脉剥离、急性心梗、急性肾衰。2.不推荐常规降压治疗，当反复测定血压高于以下水平时给予降压：a.有高血压病史或慢性高血压的体征：SBP180mmHg和/或DBP105mmHg，目标血压170/100mmHg或MAP125mmHg。b.无高血压病史：SBP160mmHg和/或DBP95mmHg，目标血压150/90mmHg或MAP110mmHg。c.有颅内压升高者，其血压上限和目标血压应适当提高，保证脑灌注压70mmHg。,老年ISH患者降压药物选择,利尿剂(噻嗪类)钙拮抗剂(CCB)ARB 联合应用,低肾素、低交感张力高容量、高
17、搏出量,2007欧洲高血压防治指南大幅扩大了ARB适用范围,LIFE研究：氯沙坦比阿替洛尔，终点事件减少25%，心血管事件减少13%，总卒中事件减少25%，ISH亚组卒中事件减少40%。SCOPE研究：坎地沙坦比安慰剂，显著降低非致死性卒中发生率。MOSES研究：依普沙坦比尼群地平，依普沙坦组心血管事件发生率较低且卒中再发率显著低于尼群地平组。,Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-1187.Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.Blood Press 200
18、7;16(3):135-232.,2007欧洲高血压防治指南大幅扩大了ARB适用范围,JIKEI Heart研究：高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者，常规治疗基础上加用缬沙坦，其卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低 VALUE研究：高血压高危患者中缬沙坦比氨氯地平，缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明，ARB类降压药可减少心衰事件，尤其对于糖尿病患者，但观察数据仍较少。,Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-1187.Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A
19、,et al.Blood Press 2007;16(3):135-232.,LIFE及LIFE-ISH亚组研究SCOPE研究MOSES研究JIKEI Heart研究VALUE研究,校正后危险性降低 25%;P=0.06,LIFE-ISH亚组主要终点,Kjeldsen SE,Lyle PA,Kizer JR,et al.J Clin Hypertens(Greenwich)2005;7(3):152-158.,LIFE-ISH亚组脑卒中,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,研究(月),0,2,4,6,8,10,脑卒中事件发生率(%),阿替洛尔,氯沙坦,危险降低=
20、40%P=0.020,40%(P=0.02),Kjeldsen SE,Lyle PA,Kizer JR,et al.J Clin Hypertens(Greenwich)2005;7(3):152-158.,Kjeldsen SE,Lyle PA,Kizer JR,et al.J Clin Hypertens(Greenwich)2005;7(3):152-158.,LIFE-ISH亚组LVH逆转,LIFE-ISH亚组新发糖尿病,Kjeldsen SE,Lyle PA,Kizer JR,et al.J Clin Hypertens(Greenwich)2005;7(3):152-158.,LI
21、FE研究显示,Dahlf B,Devereux RB,Kjeldsen SE,et al.Lancet 2002;359(9311):995-1003.,LIFE及LIFE-ISH亚组研究SCOPE研究MOSES研究JIKEI Heart研究VALUE研究,SCOPE研究,Compared with the control group,the significant risk reductions with candesartan in major cardiovascular events(32%,p=0.013),cardiovascular mortality(29%,p=0.049),
22、total mortality(27%,p=0.018),non-fatal stroke(28%,p=0.04).The reduction in major cardiovascular events with candesartan was greater in patients with a previous stroke(64%reduction,p=0.004)than in those without(5%reduction,p 0.20).The RR reduction of 42%(p=0.050 unadjusted,p=0.049 adjusted for baseli
23、ne risk)with candesartan in total stroke.,Hansson L,Lithell H,Skoog I,et al.Blood Press 1999;8(3):177-183.Papademetriou V,Farsang C,Elmfeldt D,et al.J Am Coll Cardiol 2004;44(6):1175-1180.Trenkwalder P,Elmfeldt D,Hofman A,et al.Blood Press 2005;14(1):31-37.Schrader J,Luders S,Kulschewski A,et al.Str
24、oke 2005;36(6):1218-1226.Zanchetti A,Elmfeldt D.Blood Press 2006;15(2):71-79.,LIFE及LIFE-ISH亚组研究SCOPE研究MOSES研究JIKEI Heart研究VALUE研究,MOSES研究,Total patient years:eprosartan 1554.69;nitrendipine 1515.27.ID indicates incidence density per 100 person years;IDR,ID Eprosartan/ID Nitrendipin.,End Point Analys
25、is(total occurrence in each category,including recurrent events),Schrader J,Luders S,Kulschewski A,et al.Stroke 2005;36:1218-1226.,Schrader J,Luders S,Kulschewski A,et al.Stroke 2005;36:1218-1226.,25%(P=0.02),Schrader J,Luders S,Kulschewski A,et al.Stroke 2005;36:1218-1226.,25%(P=0.06),LIFE及LIFE-ISH
26、亚组研究SCOPE研究MOSES研究JIKEI Heart研究VALUE研究,主要终点-缬沙坦组心血管发病率和死亡率的复合终点显著降低39%,缬沙坦治疗组 92例,非ARB治疗组 149例,0,5,10,15,6,12,18,24,30,36,42,48,0,事件率（%）,危险人数,非ARB组,1540,1541,1504,1502,1441,1447,1257,1262,1092,1075,855,835,689,657,368,344,368,343,HR=0.61,P,39%,缬沙坦组,JIKIE Heart-两组血压无差异代文组卒中仍然进一步降低40%,缬沙坦组显著降低心衰所致入院46
27、%,6,0,0.0,12,18,24,30,36,42,48,1541,1540,46%,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,缬沙坦组 19例,非ARB 组 36例,事件率（%）,危险人群,非ARB,缬沙坦,LIFE及LIFE-ISH亚组研究SCOPE研究MOSES研究JIKEI Heart研究VALUE研究,VALUE:新发糖尿病发生率,治疗组新发糖尿病患者(%),0,2,4,6,8,10,12,14,缬沙坦为基础治疗组(n=5254）,氨氯地平为基础治疗组(n=5168）,13.1%,16.4%,缬沙坦组危险下降 23%,16,18,P 0.0001,Julius S,et al.La
28、ncet 2004;363:2022-2031.,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,对缬沙坦有利,对氨氯地平有利,VALUE:5006对患者的中值配对分析,危险比(95%CI),P,0.90(0.791.03),0.111,1.02(0.811.28),0.899,0.96(0.841.10),0.566,0.97(0.801.19),0.791,0.81(0.660.99)*,0.040,*P 0.05,Weber MA,et al.Lancet 2004;363:204749.,复合心脏事件,脑卒中,死亡,心肌梗死,心力衰竭,主要复合终点*亚洲人群心肌梗死亚洲人群充血性心力衰竭亚洲人
29、群卒中亚洲人群总死亡率亚洲人群心源性死亡率亚洲人群,对缬沙坦有利,对氨氯地平有利,危险比,0.25,0.5,1,2,4,总体(n=15,245)vs 亚洲人群(n=441),*心源性发病率和死亡率+P0.05，具有统计学意义#具有临界统计学意义(P=0.054),+,#,亚洲人群=在亚洲随机入组的患者(中国和印尼)98.5%为东方人;1.5%为黑种人或白种人;65%为女性,VALUE Asia 的初步结果,Value研究缬沙坦显著降低新发和持续性房颤：16%和32%,2.60%,4.34%,1.97%,2.60%,3.67%,1.35%,0%,5%,10%,基线期,治疗期新发房颤,持续性房颤,
30、以氨氯地平为基础的治疗方案n=6888,以缬沙坦为基础的治疗方案N=6872,Schmieder R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):2756.,p=0.044,p=0.005,发生率,2007欧洲高血压防治指南ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物,1.老年患者 应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。临床证据显示，老年ISH患者可从ARB治疗中获益。2.糖尿病患者 有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用，应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标，则
31、作为首选。有微量白蛋白尿但最初血压在正常高值范围内者，也应使用降压药物，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。,Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-1187.Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.Blood Press 2007;16(3):135-232.,2007欧洲高血压防治指南ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物,3.肾功能不全患者 肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件风险密切相关。为了达到目标血压，常须联用多种降压药物。为减少尿蛋白排泄，指南推荐
32、单独ARB或联用ACEI。4.卒中患者 在有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者中，ARB或ACEI降压治疗可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。,Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-1187.Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.Blood Press 2007;16(3):135-232.,2007欧洲高血压防治指南ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物,5.冠心病和心衰患者 有慢性冠心病的高血压患者可使用噻嗪类和袢利尿剂，也可在利尿剂基础上使用受体阻滞
33、剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。6.房颤患者 高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加25倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明，ARB和ACEI治疗心衰伴突发房颤患者疗效相当。,Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-1187.Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.Blood Press 2007;16(3):135-232.,2007欧洲高血压防治指南ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物,7.代谢综合征患者 MS
34、患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用CCB或少量利尿剂。,Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-1187.Mancia G,DeBacker G,Dominiczak A,et al.Blood Press 2007;16(3):135-232.,不同ARB的作用类效应 vs 分子特异性,ARB阻断AT1受体的作用(所有ARB):逆转心脏和血管重塑；抑制炎症和抗动脉粥样硬化作用。ARB激动PPAR的作用(替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦较强):增强胰岛素敏感
35、性，改善胰岛素抵抗。ARB抗血栓形成，促尿酸排泄(氯沙坦独特作用)抑制TXA2 受体介导的促血栓形成作用；促进尿酸排泄。,不同种类降压药物在某些方面可能相对优势,(1)预防脑卒中，ARB优于阻滞剂，CCB优于利尿剂，CCB优于(?)/相当于(?)ARB；(2)预防心力衰竭，利尿剂优于其他类；(3)降低心肌梗死，ACEI优于其他类；(4)延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全，ACEI或ARB优于其他类；(5)防止新发糖尿病，ACEI或ARB优于其他类；(6)改善左心室肥厚，ARB优于阻滞剂；(7)延缓颈动脉粥样硬化，CCB优于利尿剂或阻滞剂。,中国高血压防治指南修订委员会.高血压杂志 2005;
36、13(增刊):S2-S42.孙宁玲.见:胡大一,马长生主编.心脏病学实践 2007.2007;329-333.,左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用,孙宁玲，喜杨，荆珊，等.中华高血压杂志 2007;(15)1:26-29.,不同时间服药对患者上午诊室血压的影响:两组间的诊室SBP在治疗前后均无统计学差异(P0.05)。提示无论晨起服药还是夜间服药，对白天的诊室血压的降低作用是一致的。,结果(一),左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用,不同时间服药对非杓型血压患者SBP的影响,结果(二),夜间服药能更有效地降低全天的SBP,孙宁玲，喜杨，荆珊，等.中华高血压杂志
37、 2007;(15)1:26-29.,左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用,不同时间服药对非杓型血压患者动态血压达标率的影响,结果(三),P0.01,孙宁玲，喜杨，荆珊，等.中华高血压杂志 2007;(15)1:26-29.,左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用,不同时间治疗对非杓型血压形态的纠正作用,结果(四),纠正例数的比较,纠正比率的比较,P0.01,P0.01,孙宁玲，喜杨，荆珊，等.中华高血压杂志 2007;(15)1:26-29.,左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用,无论白天还是夜间服用施慧达，均能不同程度地改善昼夜差值的异常。可见其药物长效性及其在发挥降压疗效及降低夜间血压方面是有效、平稳的。夜间高负荷(非杓型血压)的老年高血压患者，睡前服用施慧达可以较好地纠正非杓型血压状态，对凌晨高血压现象等均具有较大的益处。夜间血压明显升高的患者睡前服用施慧达是一种新的治疗模式，对老年患者有重要意义。,结 论,孙宁玲，喜杨，荆珊，等.中华高血压杂志 2007;(15)1:26-29.,
