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1、脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用,脑血流重建治疗,院前转送,血流再通率,再闭塞率,出血转化率,Introduction,t-PA：组织型纤溶酶原激活因子恢复半暗带供血唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物,Introduction,NINDS tPA Stroke Trial无残轻残率：3050（3h内治疗）卒中死亡率：9 vs.20症状性出血：6.4 vs.0.6,Introduction,Graham（2003）2600例Meta分析颅内出血：5.2预后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial死亡率：违反方案例数相关症状性脑出血：违反方案相关结论：严格遵守NINDS试验方
2、案,病例介绍,男性，56岁急诊（1:30 pm）女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm）9:00 am 女儿外出时一切如常,根据以上资料，推定发病时间应为9:00 am13:00 am不能确定,问题1,患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00 pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间,也就是其女儿离家时的 9:00 am.,说明1,保守的发病时间估计：“the patient was last seen to be normal”存在出血风险，疗效与时俱减寻找证据，缩短发病时间范围,rtPA的疗效与用药
3、时机的关系,T:99.5F,Bp:200/95,P:92,R:20。指血糖:142 mg/dL。清醒，头面五官正常，颈软。心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。腹软，无压痛，肠鸣音正常。,Return to the case,构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。右侧同向偏盲右侧偏瘫(+面瘫)右侧疼痛刺激有痛苦表情NIHSS:22,Case continued,与患者之妻子电话联系获知妻子离家时患者一切如常(12:00)。晨起TIA发作，2分钟高血压病，甲亢既往史无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史服药：氯噻嗪，阿司匹林,Case continue
4、d,患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症?YesNo,问题2,卒中发病前服用抗血小板药物并不构成 tPA的禁忌症。NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。,NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素),说明2,NINDS方案：排除下列病例既往脑出血3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤3周内GI或GU出血2周内手术或重度外伤1周内无法有效压迫的动脉穿刺,问题3,患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用tPA的禁忌症?YesNo,TIA
5、并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。,问题4,在使用rtPA之前，患者应做那些检查？血糖血钠血肌酐PT/PTT全血象血型与交叉配血,血糖异常,可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损NINDS trial 规定：血糖 400 mg 者应被排除中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高,低钠及高钠血症,可以引起意识障碍但一般不出现局灶性神经功能缺损,血肌酐含量,rtPA主要经肝脏代谢 肾功能状况不影像其剂量,PT/PTT,NINDS trial:PT 15者排除服用华法林或不明药物者：
6、等待PT/PTT结果无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用tPAPT/PTT异常：停用tPA，进一步检查，血液科会诊,全血细胞检查,重度贫血：怀疑活动性或新近出血血小板减少：禁用tPA血小板计数应 100,000/mm3,Return to the Case,护送患者到CT室确认CT扫描可以尽快完成在监视器上看脑CT图像,问题7,Are there any abnormalities on this exam?YesNo,头部 CT,no C,虽未发现脑实质异常，左侧外侧裂内MCA密度增高，提示血管内急性血栓。,脑CT的缺血早期征,左外侧裂高密度MCA左额叶低密度岛叶皮层受累深部灰质幸免早期缺
7、血表现占据MCA区2/3以上,脑CT的缺血早期征,脑CT的缺血早期征,右侧苍白球低密度外侧裂闭合岛叶“飘带”结构消失,Early Ischemic CT Signs,Return to the Case,患者来诊时的血压为200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为180/90。,问题8,使用rtPA之前，血压最高不能超过：200/100 190/90 185/110 There is no cutoff,tPA使用前的血压管理,NINDS Study入组血压上限为185/110rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关降压治疗拉贝洛尔:40 mg 静脉注射不推荐持续性静脉给降压药难治性高血压
8、：使用 rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。,tPA使用后的血压管理,积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低 5 mm Hg)对于不使用 tPA的患者，AHA建议允许患者血压自动调节只有当血压高于 220/120 时才使用降压药物。,Return to the Case,2:10 pm 完成脑CT扫描（距发病时间130 min)重复查体:仍有偏瘫言语：有所改善（可以说“是”或“不是”，回答部分切题）左侧注视倾向减轻,问题9,考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用rtPA？Yes No,虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用rt
9、PA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。,神经功能缺损缓解问题,TIA血管再开通，一般于15 min 内缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险脑梗塞早期波动（early fluctuation）,这些病例多以重症脑梗塞为结局对于早期缓解的病例应严密观察，确认其完全缓解,神经功能缺损缓解问题,NINDS trial中，2%的对照组患者于24hr内完全缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中，1/3 的病例于90天内死亡或依赖介护生活。因此，对于没有完全缓解趋势的病例，it is probably better to treat than to miss the time window becaus
10、e the patient is fluctuating.,Return to the Case,rtPA 0.9 mg/kg(极量:90 mg)10%1 min bolus90%1 hr溶解于无菌注射用水(1 mg/ml)bolus 于发病后2:25 hrs给入,ICH的危险因素,神经功能缺损严重脑CT低密度早期缺血征象1/3 MCA供血区域血糖增高血小板计数降低血压增高高龄?,ICH的危险因素,高危患者中，接受 tPA治疗者的预后可能优于使用对照剂者，至少重度致残或死亡率并不增加。因此，这些患者仍应接受 tPA治疗。No age cutoff,do not exclude a patien
11、t by his/her age alone.,Return to the Case,当 tPA输入一半时，患者突然呕吐。血压 175/100，神经系统检查基本无变化。,问题11,你准备采取什么措施？使用止呕剂输完 tPA，而后复查CT停用 tPA，立即复查CT,止呕剂虽然可以缓解症状，但更重要的问题是：患者为何突然呕吐？首先应考虑脑出血。因此，正确的选择是，停用 tPA，立即复查脑CT。,脑出血转化的表现,突发严重头痛突然呕吐神经功能缺损加重，(包括意识障碍加深）血压骤然升高，伴有缓脉,出血性转化可能？,呕吐：脑出血继发高颅压可能？CT（）：继续 tPA治疗CT（）：血小板或冷凝蛋白（cry
12、oprecipitate）PT/PTT，纤维蛋白原，CBC，血型及交叉配血神经外科会诊,Return to the Case,停用 tPA复查脑CT无出血证据 继续 tPA治疗转入卒中单元监护,Following tPA,ICU 或卒中单元监护血压:每15 min2 hr，每30 min6 hr，而后每小时16小时神经科体征：每小时24 hrs平卧位控制血糖和体温查找脑卒中病因,Return to the Case,tPA治疗结束30 min后，神经功能缺损开始缓解心电监护发现阵发性心房纤颤CT（24 hrs post-tPA）:左MCA前支片状梗塞，无出血,三个月后,独立行走右手活动受限非流
13、利性失语：语速缓慢，部分找词困难，但可以有效交流他对你的治疗表示感谢,tPA适应症小结,缺血性脑卒中，发病3小时（4.5h）无外伤或大手术（2W）、GI或UI出血（3W）、重度颅脑外伤手术脑卒中（3M）、脑出血症状无迅速改善（TIA?）发病时无抽搐（Todds Paralysis？）,前循环：发病3h/4.5h/6h？后循环进展性：48小时？突发性：12小时？,溶栓治疗的时间窗,Bp：100,000/mm3,tPA适应症小结（续）,尿激酶的应用,国家“九五”攻关课题结果脑梗死发病6小时内，脑CT无低密度，意识清楚3月后无残轻残率4347，较对照组增814症状性脑出血：4 vs 2,Time is brain,
