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1、,腹腔镜下淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤中的应用广西医科大学附属肿瘤医院 李 力,盆腹腔淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结切除术,淋巴结切除的彻底性切除、取样,盆腔腹主动脉旁淋巴结究竟有多少？盆腔LN包括：腹股沟深、髂外、髂内、闭孔、髂总和宫旁6组。Flower（1993）：平均31.5,Lap切除75%盆腔LN切除数量平均2431枚腹主动脉旁LN包括：髂总以上，左肾静脉以下，左右输尿管之间，包括血管间，共2组。腹主动脉旁切除数3.7-15枚，平均7.7枚,不得因为“微创”而使手术质量“缩水”,淋巴结切除术,盆腔淋巴结1840枚，平均28.9枚；腹主动脉旁211枚，平均5.5枚；盆腔淋巴结取样：101
2、4枚，平均12.5枚。,腹膜后淋巴结切除在妇科恶性肿瘤治疗中意义1987年，Dargent首先报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除1989年,Nezhat报道了腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除腹腔镜技术和设备的发展和完善，超声刀使用，使之得以进一步开展。,腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的可行性和优越性,可行性：淋巴结能否切除得干净成为腹腔镜下腹膜后淋巴结切除术得以认同的关键。,Childers（1993）：报道5例腹腔镜下淋巴结清扫术后立即开腹行根治术和淋巴结清扫，腹腔镜下平均切除淋巴结31.4个；开腹手术时仅能增加平均2.8个，除1个主韧带旁淋巴结在连续切片中发现镜下阳性外，其余均为阴性；,、74425【】、
3、,Scribner（2001年）：报道103例妇科恶性肿瘤行腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，成功73例（70.9%），中转开腹30例，两组淋巴结切除个数：盆腔 髂总 腹主腹腔镜组 18.1 5.1 6.8中转开腹组 17.3 5.7 6.8 两组统计学上无显著性差异,Possover(1998,Gynecol Oncol)Dargent(2000,Gynecol Oncol)Dexeus(2000,Eur J Gynecol Oncol)Hertel(2001,Surg Endosc)等有相同报道。认为腹腔镜手术切除的淋巴结并不比开放手术的少。,优越性：,1.腹腔镜能放大57倍，使视野和解剖
4、更清晰;2.气腹使腹腔具有较高的压力，减少小血管的出血，从而使视野更清晰，出血更少；3,超声刀的应用使对周围组织的热损伤减小，小分枝血管和淋巴管的处理变得更稳妥，减少了术中出血和术后的淋巴瘘;4.恢复快，不担误放化疗时间。,手术模式,盆腔淋巴结切除：脐部：镜子 左、右下腹：各二个操作孔,腹主动脉旁淋巴结切除：经腹腔路径：后腹膜正中入路 结肠侧沟入路 经腹膜外路径：左侧腹膜外入路 双侧腹膜外入路,Dargent(2000年：n 成功率 切除淋巴结数 时间min经腹腔：1 78 19 160双侧腹膜外 14 93 162 15322 入路左侧腹膜外 21 95 153 11914入路 腹膜外两组切
5、除的淋巴结个数统计学上无显著差异，但经左侧腹膜外组手术时间明显短，成功率高。,注意事项1、熟悉盆腔解剖结构，特别是闭孔窝内血管神经走向。要有较好的腹式广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清切除的手术基础。同时应有配合默契的助表，因此开展此项手术前的培训是必要地。2、对于建立气腹，目前多采用气腹针，然后在脐缘下方盲穿Trocar后放入观察镜。但仍有报道这样操作导致皮下气肿或脏器损伤。我们采用直接切开肚脐后插入Trocar的方法，既避免了上述损伤的发生也筒化了操作,3 3,要正确掌握使用超声刀的技巧。这里主要包括用适当的组织牵张和刀头压力来凝固止血和切割组织。选择不同的刀面来分别处理不同的组织，就我们的经验
6、而言，多采用纯面或平面先低频率凝固血管和组织至颜色发白，然后再将刀面转至锐面切割，这样既减少出血也易于切割.4,正确处理血管以减少出血量.一般直径在5mm以下的小血管可直接用超声刀纯面或平面低频率凝固血管。为了更充分的止血，在采用纯面或平面低频率凝固血管时，不宜持续夹住血管的一点凝结，这易导致血管壁组织与刀面粘连，并在取离血管组织时断面焦茄脱落而出血。而采用间断式的凝结并最好凝结一小段血管。,5,注意避免损伤输尿管。一是要充分显露盆腔段至子宫颈段的输尿管并在直视下操作。二是在对靠近输尿管的组织血管电凝时最好用小耙将尿管拉开，并尽可能避免在尿管表面电凝。三是打开输尿管隧道时，应在尿管外侧边分离边
7、钳夹游离子宫血管，向内上方结扎后切断。避免在输尿管表面操作。6,在从镜下和阴道取出组织标本时，要尽可能的避免肿瘤标本经阴道残端污染腹腔和淋巴结组织直接从Trocar取出以避免可能发生的穿刺孔转移瘤,并发症,静脉损伤动脉损伤小肠损伤输尿管损伤膀胱损伤处理：镜下修补，必要中转开腹,腹腔镜腹膜后淋巴结切除的并发症 作者 病种 例数 类型 并发症例 处理或结局 Possover 妇癌 150 髂静脉损伤 2 7例中有4例中转开腹，（1998）髂内动脉损伤 1 3例镜下止血 腔静脉损伤 3 右肾静脉 1 小肠损伤 1 处理不详Cravello 宫颈癌 22 髂外静脉分枝损伤 1 双极电凝止血（1999）
8、Renaud(宫颈癌 102 髂总静脉损伤 2 中转开腹（2000）腔静脉损伤 1 中转开腹Scribner 妇癌 100 输尿管损伤 2 不详（2001）肺栓塞 1 死亡 穿刺孔小肠疝 1 死亡Vidaurreta 宫颈癌 98 盆腔淋巴囊肿 2 不详（1999）气腹针损伤腔静脉 1 中转开腹.Gregor 复习文献 腹壁转移 6 不详（2001）,（一）腹腔镜下淋巴结切除在宫颈癌中应用,（1）对于要求保留生育功能的早期宫颈癌患者，行腹腔镜下盆腔淋巴结切除加阴式根治性宫颈切除：,Dargent报道：47例Ia1IIb期（Ia15例、Ia214例、Ib25例、IIb3例）宫颈癌，进行腹腔镜下盆
9、腔淋巴结切除加阴式根治性宫颈切除及穹窿成形术，保留生育，术后平均随访52个月，2例（4.3）复发（其中1例术后21个月主动脉淋巴结复发，27个月时死于病变进展，另1 例93个月时盆腔后壁复发，经再次手术切除病灶加术中放疗和术后放疗，123个月时仍生存）；47例中术后有22例不想生育，余25例中有13例1次或多次妊娠，尽管迟发流产率有25，但仍有13名新生儿正常分娩。,（2）早期宫颈癌行腹腔镜下广泛全子宫切除的同时进行盆腔腹主动脉旁淋巴结切除：先行腹腔镜盆腔腹主动脉旁淋巴结切除，后行腹腔镜下广泛全子宫切，子宫从阴道取出。,Chu 报道39例Ia1Ib期宫颈癌行腹腔镜下盆腔淋巴结切除，平均右边切除
10、14.2个淋巴结，左边平均切除12.5个淋巴结，其中有5例淋巴结有转移,Dargent报道 用蓝色染料（Patent Blue Violet）注射到早期宫颈癌肿瘤周围，后进行腹腔镜检查，镜下可见蓝染的淋巴结，先切除着色的淋巴结，后再进行系统的淋巴结清扫，有8例淋巴结阳性，阳性者均被染色，敏感性达100。,（3）宫颈癌放射治疗前应用：年轻需保留卵巢功能者，在放疗前先进行腹腔镜下卵巢移位术，保留其功能；在放疗前进行腹膜后淋巴结切除，了解腹膜后淋巴结有否转移，以决定放疗野的大小，特别是腹主动脉旁淋巴结有否转移，对指导治疗至关重要，,Chu报道 28例IIbIIIb期宫颈癌进行腹腔镜下淋巴结清扫，结果
11、10例腹主有转移（占35.7，4例IIb期、3例IIIa期、3例IIIb期），而CT对腹主动脉旁淋巴结转移的诊断率仅57。如果不做淋巴结切除，有相当一部分腹主动脉旁淋巴结转移的癌灶得不到相应的治疗，成为日后复发和转移的根源；该组患者随访642个月（平均18个月），除1例IIIb期淋巴结有转移患者在治疗后8个月复发，1例IIb期在穿刺点转移外，其余无复发。,Cravello（1999年）报道 22例Ia2Ib1期宫颈癌，在没有进行任何治疗前先进行腹腔镜下盆腔淋巴结切除，若病理无转移，再进行腔内后装放疗，6周后行阴式单纯全宫切，该术式具有手术范围小、放射剂量低，创伤小等优点，随访2250个月（平均
12、30个月）未见复发。,（4）探讨宫颈癌手术分期：目前FIGO宫颈癌分期未把腹膜后淋巴结有否转移状况纳入分期中，这存在不能区别评估同一期别中淋巴结转移和无转移之间疗效，为克服解决这个问题，利用腹腔镜进行盆腔腹主淋巴结切除来对宫颈癌手术分期进行探讨。,Vidaurreta报道 98例宫颈癌（FIGO22例Ib2,38例IIb，25例IIIb，6例IV），进行“完全手术分期”，包括：腹腔冲洗液细胞学检查；腹腔探查，对可疑处活检；检查膀胱宫颈和子宫直肠腹膜反折处，对可疑部位活检；双侧盆腔淋巴结切除，若肉眼检查有转移则行腹主动脉旁淋巴结切除；,结果98例有84例可评估，盆腔淋巴结平均切除18.5（931
13、）个，有38例阳性，26例腹主动脉旁淋巴结切除，有11例阳性：见下表,病理证实盆腔和腹主动脉旁淋巴结阳性在各期分别为：Ib2 IIb IIIb IV盆腔（）41 37 44%66%（9/22）（14/38）（11/25）（4/6）腹主（）11 21%36%75%（1/9）（3/14）（4/11）（3/4）可见I期也有较高的淋巴结转移率。,CT对腹主A旁淋巴结转移诊断有多大意义？,上一组98例患者中有49例术前行CT检，有38例报告正常，但术后病理有18例淋巴结有转移（CT假阴性率47）。Chu也有相似报道。因此CT不能替代腹腔镜评估腹主动脉旁淋巴结状况。,（二）腹腔镜下淋巴结切除在子宫内膜癌中
14、的应用,多在行腹腔镜辅助的阴式根治性子宫切除时，进行盆腔腹主动脉旁淋巴结切除。淋巴结切除的适应症：（1）Ic期及以上；（2）组织学III级，高危组织类型，如浆液性乳头状腺癌或透明细胞癌。,Possover：比较17例子宫内膜癌利用腹腔镜和13例开腹进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔镜组平均20个盆腔和8个腹主动脉旁淋巴结被切除，而开腹组为22个盆腔和7个腹主动脉旁淋巴结被切除，二者比较没有差异。,对于肥胖者，腹腔镜可以获得一个比较好的暴露空间。Eltabbakh报道42例I期肥胖指数在28.060.0的肥胖妇女腹腔镜下进行腹腔镜辅助的阴式子宫切除和对高危者或大于Ia期进行盆腔腹主动脉旁淋巴结
15、切除，结果仅3例中转开腹，与同样肥胖指数的同期开腹手术的对照组相比，腹腔镜组切除的盆腔淋巴结多、出血少、疼痛少、住院时间短等优势。,Magrina报道3年存活率腹腔镜组与开腹手术组没有差异。,（三）腹腔镜下淋巴结切除在卵巢恶性肿瘤中的应用：,对卵巢癌施行腹腔镜下淋巴结清扫手术的可行性彼有争议。但仍有一些学者在临床作了这方面的偿试，它目前主要运用于（1）对早期卵巢癌进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除确定临床分期；（2）对于首次手术时未行腹膜后淋巴结切除的患者，在腹腔镜行二探时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。,Possover（1998）：对13例卵巢肿瘤进行同侧的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，一侧盆腔淋巴结平均为13.4(418)个，一侧腹主动脉旁淋巴结平均为8.6（216）个。,Childs对19例IIII期卵巢癌进行腹膜后淋巴结切除，有3例腹主动脉旁淋巴结有转移。因此，若选译合适的病例，对卵巢癌病人施行腹腔镜下淋巴结清扫手术仍是可行的。,存在的问题和展望,腹腔镜下淋巴结切除术需要有较高的技巧，难度大，风险高，需有丰富的开腹手术经验，又需要有熟练的腹腔镜操作技术，手术时间随着熟练程度的提高会得到进一步的缩短，由于开展的时间不长，积累的经验不多，特别是在卵巢癌方面的研究开展较少，随访的时间不够长，对生存率的影响有待进一步的观察。,
