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1、一例肝内胆管扩张行肝部分切除术后病人的护理查房,肝胆中心一病区张云竹,JSPH,目 录,讨 论,护理措施,护理问题,治疗方案,病情简介,Company Logo,病情简介,姓名：孔爱好 性别：女 年龄：62岁入院时间：2019.1.诊断：肝内胆管扩张病史：既往史：患者于5年前因“胆囊结石”于当地医院全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术后顺利出院。出院后患者定期复查，时有上腹胀，无腹痛、呕血黑便等不适症状。后患者于10天前体检查CT示肝左叶体积缩小伴胆管扩张，建议上级医院就诊。现患者为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“肝内胆管扩张”收住入院。无家族史、过敏史、输血史。,什么是肝内胆管扩张？,病情简介
2、,实验室及器械检查：1.胸部CT平扫（2019-01-02，南京市高淳人民医院）：1.两肺散在纤维渗出2.左侧胸膜增厚3.肝左叶体积缩小伴胆管扩张。2.胰胆管水成像MRCP（2019-01-02，南京市高淳人民医院）：1.肝内胆管、胆总管扩张，肝脏左叶胆管局部囊状扩张2.胆囊未见3.脾脏多发异常信号。,病情简介,治疗方案,静脉输液：利奈300mlq12h舒普深3g+NS100mlbid多烯30ml+5%GS100ml阿思8g+10%GS250ml澳博20mg+0.9%NS50ml 营养液,术 后,心电监护吸氧5l/min镇痛泵静推：沐舒坦6ml 雾化吸入：爱全乐2ml：+吸入用丙酸倍氯米松混悬
3、液4ml,Company Logo,1月17号全麻下行肝部分切除术，术中探查患者左半肝明显萎缩，炎症粘连较重，胆管扩张明显，伴有胆管积脓。,采取什么手术方式？,护理评估,生命体征：T P：R：Bp：SPO2:护理：一级护理饮食：禁食大便：无小便：黄色 量正常（尿管）自理能力：重度依赖（20分）身体评估：腹部可见L型伤口，少许渗液体位：卧床，可翻身枕协助左右翻身,护理评估,跌倒评分：1分（镇痛泵）压疮评分：17分（感知能力不受限4、罕见潮湿4、卧床1、营养不足2、移动轻微受限3、无摩擦剪切问题3）DVT评分：8分（低风险）疼痛评分：4分管道：腹腔引流管：在位 淡血性 ml 尿管：在位 黄色 颈部
4、CVC管：在位，局部无渗血渗液,护理问题,Company Logo,与手术位于肝脏，手术切口较多，易出血有关,与病人病情及手术方式有关,与术后所致组织损伤和手术切口疼痛有关。,与术后放置多根引流管和深静脉置管以及术后被动体位，输液量过大有关。,低于机体需要量，与手术创伤有关,护理措施（出血）,护理措施：1、术后观察患者生命体征，如有异常，及时找出异常的原因，如容量不足或潜在出血，或体温过高等等2、加强对腹腔引流管的观察，注意保持引流管的通畅，勿挤压、扭曲，观察引流量，量是否短时间内过多，如出现过多时，颜色是否正常，温度是否异常，及早发现出血征兆，准确记录与汇报；3、术后注意观察腹腔伤口恢复情况
5、，如伤口渗液、渗血比较多，及时更换，如一天内出血量较多及时汇报医生；4、翻身时注意速度要慢，动作要轻，不要压迫管道，不要牵拉伤口，防止加重渗血；5、患者如有咳嗽、咳痰时，指导有效咳嗽，手辅助压迫伤口，必要时辅以翻身、拍背、雾化等促进痰液咳出，防止咳嗽过于频繁使伤口出现崩裂的情况；6、注意监测术后血色素、血红蛋白、凝血等实验室指标，与术前进行对比，防止潜在微量出血时可以提前发现，必要时应用止血药物。,护理目标：患者未发生出血的情况,护理措施（感染）,护理措施：1、术后注意观察体温、心率的变化，术后会有低热的发生，一般为正常现象，如持续高热，物理降温未见改善者，注意寻找原因。2、指导正确翻身、拍背
6、、有效咳嗽，准时准确应用止咳化痰药物，促进痰液咳出，防止肺部感染的发生，注意观察血氧变化。3、更换引流袋时注意无菌操作，观察引流液，如颜色异常伴有异味，多提示有腹腔感染，立即汇报医生进行引流物培养，应用抗生素进行处理。4、做好口腔和尿道口的护理，防止口腔感染和尿道感染。5、给予半卧位可以促进腹腔液体引流，另外可以减轻腹腔感染。6、监测白细胞、中性粒细胞等实验室指标，术后免疫力较差，注意防寒保暖，防止受凉。,护理目标：患者未发生出血的情况,护理目标：患者未发生感染的情况,护理措施（疼痛）,护理措施：1、患者术后使用镇痛泵，安返病房后指导家属正确使用镇痛泵，注意观察使用后镇痛效果及不良反应。2、必
7、要时，疼痛剧烈者辅以止痛药物，指导病人控制疼痛和分散注意力的方法，可予以半卧位减轻切口张力。3、病人在咳嗽咳痰时，协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。4、加强心理支持，赋予信心，给予病人及家属以安慰，缓解患者不适。5、注意保持环境安静，减少不良刺激，良好的休息环境可以减轻痛感，,护理目标：减轻疼痛感，直至消失,护理措施（营养）,护理措施：1、术前指导病人摄入高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，以保证充足的营养。2、术后第二日无恶心、呕吐不适症状可给予少量温开水，待肛门排气后可喂食流质饮食，逐渐过渡到普食，注意补充高蛋白食物，促进术后伤口恢复，防止低蛋白血症、贫血的发生。3、必要时遵医嘱
8、予少量输血、白蛋白以纠正贫血和低蛋白血症。4、不可进食期间注意给予肠外营养，输注肠外营养时使用中心静脉通路，如用外周静脉注意观察有无红肿热痛等静脉炎的症状，及时进行更换。,护理目标：保证患者日常机体营养的需求,护理措施（舒适）,护理措施：1、妥善固定引流管避免滑脱，向患者及家属解释放置引流管的必要性。2、注意保持引流管通畅，避免挤压、扭曲、折叠，注意观察引流液色质量，做好记录，以便于尽早拔除引流管。3、每日进行口轻护理，保持口腔清洁，术后第二日无不适后可少量饮水，逐渐自己进食，减少口腔的不适症状，减少输液，保持舒适。4、留置导尿期间注意定时进行尿道口护理，指导病人尽早活动，尽早拔除尿管，减轻不
9、适。,护理目标：使患者得到舒适,讨 论,1、肝内胆管扩张原因？2、胆囊切除后易发肝内胆管扩张？3、肝内胆管扩张的治疗方案只有肝切除？,知识延伸,肝内外胆管扩张？肝内外胆管扩张主要是由胆管下端不通畅引起的，常见原因为结石、占位、炎症，胆囊切除后胆总管有些扩张是正常的。但肝内外胆管扩张多为病理性，具体原因需做胰腺薄层CT扫描进一步检查治疗的。,知识延伸,治疗方法：1、对于无胆道梗阻或胆管炎的患者可暂不治疗，症状轻微者可先采用非手术治疗，广谱抗生素+利胆和保肝药物。2、如病灶位于肝左叶，左半肝切除，病灶位于肝右叶，右半肝切除。如病灶位于肝左叶和肝右叶双侧，则应该估计切除肝病变部分后，残余的肝可以维持人体的正常运行，那么可做扩大的肝切除，以彻底切除病灶。,知识延伸,3、如果扩张的囊肿较大且靠近肝脏表面，可部分切除囊肿。如果病变累及左右肝，黄疽及肝内胆管炎症无法有效控制，全身情况差，可暂时行PTCD。4、如果合并肝门静脉高压、脾大、食管静脉曲张出血，可行脾切除和断流术。如果合并肝脓肿，一般情况下可以把肝切开引流，或者进行包括脓肿在内的肝叶切除处理。5、如果病变广泛、甚至累及全肝，继而导致肝硬化，该情况下的肝已完全病变，肝移植是唯一有效的最终选择。,谢 谢！,JSPH,
