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1、肝性脑病（Hepatic Encephalopathy,HE）,讲授目的和要求,1.掌握肝脑的临床表现、分期、诊断、治疗2.熟悉辅助检查3.了解病因、发病机制、病理,讲授主要内容,定义 病因发病机制 临床表现实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,严重肝病门体分流,代谢紊乱,主要 临床表现,智力减退意识障碍 行为失常 和昏迷,中枢神经 系统功能失调,定 义,病 因,各型肝硬化；门体分流手术；重症病毒性肝炎暴发性肝衰竭：中毒性肝炎 药物性肝病 原发性肝癌；妊娠期急性脂肪肝；严重胆系感染；,诱 因,上消化道出血；大量排钾利尿、放腹水；高蛋白饮食；催眠镇静药、麻醉药；便秘；尿毒症；外科手术；感染；,
2、发病机制,病理生理基础:肝细胞功能衰竭/门体分流存在 一、氨中毒学说 二、神经递质的变化-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说 假神经递质学说 色氨酸 三、锰离子,氨中毒学说-氨的形成和代谢,(一）氨的形成胃肠道：谷氨酰胺肠上皮细胞代谢后（谷氨酰胺 NH3+谷氨酸）肠道细菌对食物中的蛋白质分解（尿素 NH3+CO2）肾脏：骨骼肌和心肌：,尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾-酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺肾脏排氨：以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少量,氨中毒学说-氨的清除,二、肝性脑病时血氨增加的原因生成过多：清除减少 肝功能衰竭时清除能力降低。门体
3、分流氨绕过肝脏进入体循环。,干扰脑的能量代谢。NH3+-酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸+NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗ATP，生成谷胺酰胺，可导致星形细胞肿胀、脑水肿。-酮戊二酸 则脑细胞能量供应不足。谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。,氨对中枢神经的毒性作用,肝性脑病的形成,血液动力的原因,正常情况,代谢的原因,NH4+,defect,-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,GABA/BZ复合体,GABA,BZ,巴比妥类,氯离子进入,神经传导抑制,假性神经递质学说,兴奋性神经递质,抑制性神经递质,去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨
4、酸,-羟酪胺、苯乙醇胺,酪氨酸、苯丙氨酸,酪胺 苯乙胺,-羟化酶,脱氢酶,【芳香族氨基酸（AAA）】,色氨酸,芳香族氨基酸（AAA）：色氨酸1.与白蛋白结合后不能通过血脑屏障2.白蛋白 游离的色氨酸通过血脑屏障-AAA 脑内5-HT 大脑抑制,锰离子,具有毒性由肝脏分泌入胆道，经肠道排出。肝病时不能正常排除，入体循环。,病理改变,大脑功能的生化紊乱为可逆性，罕见大脑有明显的病理变化。急性HE脑部常无明显的解剖异常，但多伴有脑水肿。慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状坏死。,病 理,类型 定义,A型 急性肝衰竭相关HE【2周内】
5、；亚急性肝衰竭【212周】,B型 门-体分流相关HE，无内在肝细胞疾病,C型 与肝硬化及门脉高压和（或）门-体分流相关 HE【最常见】,HE分类简易记忆法：A（Acute，急性)；B（Bypass，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化）,HE的临床分期,0期（潜伏期）：轻微肝性脑病，无行为异常，只心理测试轻微异常1期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常。2期（昏迷前期）嗜睡、行为失常为主，定向力、计算力和理解力均减退，言语不清、书写障碍。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。,3期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，醒时
6、尚能应答，有神志不清，肌张力增高。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。4期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷，EGG异常。,实验室和其他检查,血氨：慢性HE多，急性多正常。血浆氨基酸：门体分流 支链氨基酸/芳香族氨基酸 1脑电图检查：47次/秒的波，也有13次/秒的波。,实验室和其他检查,诱发电位：是中枢神经系统在感受外界或内在刺激时所诱发的生物电活动。根据刺激的不同，有视觉诱发电位、听觉诱发电位、躯体感觉诱发电位。临界视觉闪烁频率：视网膜胶质细胞病变判断是否存在肝脑影像学检查：急性脑水肿；慢性脑萎缩。,实验室和其他检查,心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用。
7、常用的有数字连接试验和数字符号试验,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体分流及肝性脑病的诱因。精神错乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤阳性。明显的肝功能损害或血氨增高。脑电图改变心理智能测试头部影像学检查，排除脑血管意外。,诊断和鉴别诊断,精神病引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量。进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。,治 疗,一、及早识别、消除诱因,纠正水、电解质和酸碱平衡失调。止血和清除肠道积血预防和控制感染慎用镇静药及损伤肝功能的药物。其他：保持大便通畅、防治便秘,二、营养支持治疗,目的：促进机体的合
8、成代谢、抑制分解代谢。急性发作：数日内禁蛋白饮食；【12期肝性脑病：限制在20g/d】神志清后：蛋白20g/d 1g/（kg.d）慢性肝脑：无需禁蛋白饮食植物蛋白【支链氨基酸较多】动物蛋白,清洁肠道：灌肠或导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠；25%硫酸镁3060ml导泻；乳果糖或乳梨醇：可降低肠道PH，肠道产氨减少口服抗生素：新霉素、甲硝唑，可抑制细菌生长，减少氨的生成益生菌制剂：双歧杆菌、乳酸杆菌，减少氨生成,三、减少肠内有毒物的生成和吸收,降氨药物：L-鸟氨酸-L门冬氨酸（OA）20g qd 静脉注射 鸟氨酸-酮戊二酸谷氨酸谷氨酸钾、谷氨酸钠精氨酸,四、促进体内氨的代谢,GABA/BZ复合受体
9、拮抗药氟马西尼 1mg/h持续静滴。支链氨基酸疗效不肯定,五、调节神经递质,改善肝功能阻断肝外门-体分流：TIPS人工肝肝移植,六、基础疾病的治疗,预 后,诱因明确且易消除者预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能差者预后较差暴发性肝功衰所致的HE预后最差,复习思考题,1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病的诊断主要依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？,病案分析,男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹
10、胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP 20 g/L。,体格检查：体温37.5 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.08.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？,
