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1、北京地坛医院 ICU 郭利民,肝衰竭并发症与 MODS,肝衰竭的定义,由多种病因引起肝细胞严重损害合成,解毒及生物转化等功能严重障碍临床综合征黄疸凝血功能障碍肝性脑病腹水,肝衰竭的病因,中国病毒性肝炎,以乙型肝炎为主药物及中毒性欧美药物-急性,亚急性肝衰酒精性-慢性肝衰竭儿童遗传代谢性,肝衰竭的常见病原学,Sorkine in 2001,肝衰竭的病因,肝衰竭的病因,重型病毒性肝炎妊娠急性脂肪肝中毒性肝炎酒精性肝炎代谢性疾病肝脏肿瘤,北京地坛医院ICU 2001-02年 88 例统计,国外肝移植病种构成,Wiesner RH 4831 例肝移植统计,肝衰竭的分类,急性肝衰竭 acute live
2、r failure,ALF亚急性肝衰竭 subacute liver failure,SALF肝功能急剧减退-黄疸,低凝血症,肝性脑病慢性肝衰竭 chronic liver failure,CLF肝细胞损害慢性进行性加重腹水或其他门脉高压症,肝肾综合征,肝衰竭的分类,*按既往有无慢性肝病基础分为两个亚型I 型 既往无慢性肝病史II 型 在慢性肝病基础上发生的肝衰竭,急性肝衰竭,黄疸迅速进展的肝性脑病低凝血症多脏器功能不全,肝细胞大面积坏死或其他病因肝功能严重障碍可逆性临床综合征,急性肝衰竭的诊断,多种病因凝血功能低下 PTA40%TBil171 mol/L或 17.1 mol/Ld近来主张分为
3、“脑病型”和“非脑病型”暴发性以肝性脑病为特征病死率 80%100%,Acute and acute on chronic liver failure,Time(years),Liver function,Acute liver failure(6-10%),Acute on chronic liver failure(90-95%),100%,acute decompensation,LTx,LTx,Critical liver function/cell mass,急性肝衰竭的分型,急性肝衰竭(ALF)既往无肝病史暴发性肝衰竭(FHF)亚急性肝衰竭(SAHF)慢性肝病急性衰竭(ACLF)有
4、慢性肝病基础代偿良好的慢性肝病,AHF/ALF 的定义,SAHF,HAHF,AHF,FLF,SFLF,AHF,LOHF,FHF,1993 OGrady*,1986 Bernuau*,1986 Gimson,1970 Trey,1,2,4,8,12,首发症状/黄疸*至肝性脑病的时间(W),Hyper-acute,Late onset,ACLF 的定义,2002年,Jalan&Williams既往代偿良好的慢性肝病恶化 最常见诱因为脓毒症或上消化道出血等24周内以 ALF 起病 主要表现为黄疸,HE 或 肾功衰竭常发生 MODS SOFA 评分 910 分 APACHE II 评分 2022 分,
5、临床表现及实验室检查,三高一低高度乏力高度消化道症状中毒性鼓肠,腹水高度黄疸低凝血症,一高三低高 TBil低 ALT酶胆分离低 PTA低 CHO/CHE,我国重型肝炎的分期,早期无明显的脑病无现腹水TBIL171 mol/LPTA40或病理证实,中期有 II 肝性脑病或明显腹水出血倾向(出血点或瘀斑)PTA30,2000,西安,第10届全国病毒性肝炎及肝病学术会议,我国重型肝炎的分期,晚期 严重低凝血症+难治性并发症肝肾综合征消化道出血严重出血倾向(注射部位瘀斑等)严重感染难以纠正的电解质紊乱II以上肝性脑病,脑水肿PTA20,2000,西安,第10届全国病毒性肝炎及肝病学术会议,肝衰竭的分期
6、,极度乏力明显厌食,频繁呕吐,顽固性腹胀等严重消化道症状,进行性加深,TBIL171 mol/L 或每天上升17 mol/L,肝性脑病,肝性脑病分类,病因内源性肝细胞广泛坏死-肝功严重障碍外源性门-体性脑病-肠源性毒性物质血氨浓度氮性/非氮性/混合性,世界胃肠病联合会对 HE 命名的建议,Clinical Syndromes,Type AEncephalopathy associated with Acute Liver FailureType BEncephalopathy associated with portal-systemic bypass and no intrinsic hep
7、atocellular diseaseType CEncephalopathy associated with Cirrhosis and Portal Hypertension,Concensus in Hepatic Encephalopathy,WCOG,2001;in press,肝性脑病分型,A(Acute)型急性肝细胞坏死-肝功严重障碍B(Bypass)型门腔静脉分流术后-门体性脑病C(Cirrhosis)型肝硬化失代偿期,欧洲工作小组,2002,肝性脑病分期,肝性脑病发病机制,50年代,氨中毒学说70年代初,Fischer,假性神经递质学说70年代中期,氨基酸代谢失衡学说74年
8、Zieve 循环毒素学说84年,Schafer&Jones,GABA/BZ 学说-氨基丁酸/benzodiazepine 复合体,肝性脑病发病机制,氨中毒学说干扰脑能量代谢-CoA,ATP,酮戊二酸谷氨酸兴奋性递质谷氨酰胺渗透物质-脑水肿GABA/BZ 复合体学说抑制性神经递质受体GABA,Barbitol,BZ Cl 神经传导抑制,循环毒素学说氨,硫醇,短链脂肪酸协同毒性作用假神经递质学说兴奋性-多巴胺,去甲肾,乙酰胆碱 谷氨酸,门冬氨酸抑制性-酪氨酸,苯丙氨酸酪氨酸 脱羧酶 酪胺 羟化酶-羟酪胺苯丙氨酸 脱羧酶 苯乙胺 羟化酶 苯乙醇胺,肝性脑病发病机制,肝性脑病发病机制,氨基酸代谢失衡学
9、说BCAA:AAA=33.5:1BCAA-缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸AAA-色氨酸,酪胺酸,苯丙氨酸色氨酸 衍生 5-羟色胺(拮抗去甲肾)肝硬化-BCAA:AAA FHF-BCAA(-):AAA,肝肾综合征,肝肾综合症诊断主要标准,急、慢性肝病晚期肝衰竭和门脉高压,肾小球滤过率降低(血CRE132.6mol/L或24小时肌酐清除率500 g或有水肿病人体重每天下降1 000 g),International Ascites Club,1996,肝肾综合症诊断主要标准,停用利尿剂,用1.5 L生理盐水扩容后,肾功能无持久改善(血CRE132.6mol/L或24小时肌酐清除率40 ml/min),尿
10、蛋白5 g/L,并且无阻塞性尿路疾病或实质性肾损害的超声依据,International Ascites Club,1996,肝肾综合症诊断辅助标准,尿量 血渗透压尿红细胞 10/HP血钠浓度 130 mmol/L,International Ascites Club,1996,肝肾综合症临床表现,肝肾综合征在水负荷的情况下肾排水困难,尿量减少以至氮质清除减低肾血流量恢复正常尿量增多后,血 BUN 和 Cr 可迅速降至正常肝源性肾小管坏死利尿反应差,进行性少尿,进行性 BUN&Cr,严重低钠,深度昏迷,低血压,无尿若能恢复,将出现明显的多尿期,肝肾综合症鉴别诊断,尿Na排泄分数(FENa)=(
11、尿/血Na:尿/血肌酐)100%,国际腹水学会肝肾综合症分型,型-急进型血 Cr 升高 2 倍,且 2.5mg肌酐清除率 20 ml/min2 周内发生,存活多不超过 1 个月型-缓进型血 Cr 1.5 mg/dL肌酐清除率40 ml/min预后较好,肝肾综合症发病机理,未满学说(underfilling)1960年,经典的灌注不足假说泛溢学说(overflow)70年代周围动脉扩张学说1988年,Schrier等选择性肝肾假说1997年,Won GF等,直接肝肾相互作用假说,肝肾综合症发病机理,未满学说(underfilling)局部因素和低蛋白血症 有效动脉血容量(EABV)泛溢学说(ov
12、erflow)高血容量和肝肾反射,肾血管收缩心钠素,逃脱机制,排钠,EABV,肝肾综合症发病机理,周围动脉扩张学说灌注不足继发于外周血管扩张SNS,RAAS 活性反射性增强,肾脏潴钠EABV 与肾血流量失衡血管扩张因子肝细胞功能障碍,肝窦高压和门体分流内源性血管扩张因子增多内脏和外周血管阻力降低,肝肾综合症发病机理,选择性肝肾假说/直接肝肾相互作用假说体液因子来源于肝脏作用于肾脏的肾血管扩张因子的合成释放减少,肾血流灌注减低神经支配联系肝肾间存在特殊分布的神经反射弧,肝脏通过肝肾反射调节肾功能,肠道细菌内毒素易位与感染并发症,感染与内毒素血症,肠道细菌与内毒素易位(translocation)
13、肠壁粘膜屏障功能,微生态紊乱肝脏清道夫 Kupffers 细胞功能明确G-菌感染病灶-自发性腹膜炎G-菌体溃解产生大量内毒素LPS 是 MODS 的加速器 具有细胞因子生成与补体激活双重效应,感染与内毒素血症,感染自发性腹膜炎Spesis肠源性内毒素血症(IETM)内毒素-细胞因子轴损伤继发性肝损伤SIRS-MODS,自发性腹膜炎的诊断,发热,WBC 或中性粒细胞增高腹肌紧张,压痛和/或反跳痛(+)腹水常规检查外观黄色混浊或呈毛玻璃样Rivaltas 试验(+)白细胞总数 0.3109/L,PMN 0.25LDH 血清正常值上限的 2/3血清白蛋白-腹水白蛋白阶差 11 g/L,全身性感染的定
14、义,SepsisSIRS+感染Severe Sepsis全身性感染并发脏器功能不全,低血压,低灌注等表现Septic Shock全身性感染在经过适当的液体复苏后仍然存在不能纠正的低血压,感染 SEPSIS SHOCK98 年进展,主要进展-提出 SIRS 感染的不同阶段感染-全身炎症反应(sepsis)严重感染-伴发脏器功能不全感染性休克-伴有低血压(septic shock)顽固性休克-对充分补液无反应的低血压每提高一个阶段,死亡率随之增加,肠源性内毒素血症(IETM),较轻的 IETM不断地引起级联反应反复,持续的肝细胞损害及炎性细胞浸润肝纤维化,肝硬化和肝癌严重的 IETM引起过度的炎症
15、反应伴随严重肝坏死肝炎重症化,甚至导致 ALF,肝炎中细胞因子水平变化,1998年,张剑平&徐道振病毒性肝炎患者血清 TNF-,IL-2R重型肝炎肝炎后肝硬化慢性肝炎急性肝炎1998年,魏育林&崔振宇LPS-重肝动物实验模型内毒素-炎性介质/细胞因子过量释放加重肝损伤并伤及其他脏器造成 SIRS/MODS,MOF 和死亡,系统性炎症反应综合征(SIRS)systemic inflammatory response syndrome,1991年,8月,Chicago,ACCP/SCCM美国胸科医生学会和危重医学学会SIRS 的命名和诊断标准系统性炎症反应综合征(SIRS)机体对多种细胞因子和炎症
16、介质的反应多脏器功能不全综合征(MODS),SIRS 诊断标准,1991,ACCP/SCCM体温 38.0 或 90 bpm呼吸频率 20 次/分或 PaCO2 1.2 或 10%2001,SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS循环中IL-6,降钙素原或C反应蛋白水平升高可能提示炎症反应存在,危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/外科感染学会,内毒素(LPS)诱导的促炎介质的级联反应(Cascade),内毒素作用于巨噬细胞释放TNF,TNF 诱导巨噬细胞释放IL-1,后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放 IL-6 和 IL-8,促炎介质少时只产生局部作用，量
17、大时足以产生败血症休克,SIRS 的分期,SIRSsystemic inflammatory response syndrome系统性炎症反应综合征促炎因子 TNF-,IL-1,IL-6,IL-8 等CARScompensatory anti-inflammatory response syndrome代偿性抗炎反应综合征抗炎因子 IL-2,IL-4,IL-10,IL-13,IL-14,TGF-等MARSmixed antagonist response syndrome混合性拮抗反应综合征,代偿性抗炎反应综合征CARS,1996年,Bone RC 提出感染或创伤时机体产生内源性抗炎反应免疫功
18、能降低和对感染易感性增加免疫功能广泛抑制immune paralysis对感染高度敏感因持续严重的感染而死亡,混合性拮抗反应综合征MARS,CARS 的病人中表现出明显的 SIRS 特征促炎与抗炎细胞因子网络失衡大量炎症介质瀑布样释放内源性抗炎介质不足以抵消其作用导致 SIRS内源性抗炎介质释放过多导致 CARS,SARS 患者血清细胞因子的系列变化,出血并发症,出血并发症,弥漫性出血低凝血症DIC门脉高压性出血食道/胃底静脉曲张破裂(PHT)门脉高压性胃病(PHG)急性出血性胃黏膜病变(应激性溃疡),弥漫性出血原因及发病机制,肝衰竭合并 DIC 原因,基本病因感染(病毒,G-菌),手术操作,
19、肝衰竭发病机制坏死肝细胞释放凝血活酶样物质微血管内皮损伤凝血因子减少,血小板减少或功能异常诱发因素单核-吞噬细胞系统抑制缺血,缺氧,酸中毒,肝病合并DIC 的临床表现,高凝期明显导管或注射针头栓堵反复发作的瘀斑,血肿手术操作性出血切口大量渗血,插管部位出血自发性出血肝素治疗有效?,DIC 实验室诊断指标,PLT 50109/L 或进行性下降,或血浆 PLT 活化产物升高(-TG,PF4,TXB2,GMP-140)血浆 FIB 含量 1.0 g/L 或进行性下降,或4g/L3P(+)或血浆 FDP60 mg/L,或 D-dimer 升高PT 缩短或延长 5 s 以上或呈动态变化纤溶酶含量及活性降
20、低血浆 F:C 活性50%(肝病必备),-血小板球蛋白,血小板 IV 因子,血栓素 B2,P-选择素,纤维蛋白降解物,D-二聚体,DIC 与重症肝炎的鉴别要点,门脉高压性出血门脉高压的发生机理,前向性血流学说-高动力高动力循环,门脉血流量增加后向性血流学说-高阻力肝内阻力增高,门静脉被动性充血 机械性阻塞,血管狭窄闭塞肝动脉与门静脉,肝静脉小支间分流,门脉高压性出血PHT 的机制,侵蚀学说(erosion hypothesis)吞咽硬物或胃,食道反流爆破学说(explosion hypothesis)曲张静脉内流体静压过高,血流增多静脉扩张管壁变薄静脉壁强度破裂原因是曲张静脉壁的张力过高,门脉
21、高压性胃病充血性胃病(PHG)的机制,肠源性血管活性物质水平增高胰高血糖素,组胺小肠肽(VIP),前列腺素胃粘膜血流动力学改变高流量低灌注胃粘膜屏障能力(抗酸机制),电解质紊乱与代谢障碍,电解质紊乱常见类型,低钠血症稀释性低钠真性低钠(钠泵衰竭,顽固性低钠)低血钾及代谢性碱中毒摄入不足丢失过多(医源性因素)代谢性酸中毒,严重代谢障碍,蛋白代谢血浆白蛋白,前白蛋白及酶合成能力脂肪代谢血脂全面糖代谢持续低血糖能量代谢动脉血酮体比值(草酰乙酸/-羟丁酸),ALF 的并发症,肝性脑病,脑水肿肝肾综合症原发性腹膜炎,Sepsis出血,DIC水电解质,酸碱平衡紊乱血流动力学紊乱,肺损伤MODS,肝性脑病,
22、肝肾综合症,自发性腹膜炎,出血,水电解质酸碱失衡,血流动力学紊乱,脑水肿,急性肺损伤,Sepsis,DIC,肝衰竭,ALF 脑水肿,急性不可逆的过程星状胶质细胞肿胀-ICP 增高-脑疝过去曾认为是 HE 的结果脑水肿可与 HE 同时存在亦可以在表现出 HE 之前单独存在新近认为引起或加重 HE 的机制之一,肝性脑病脑水肿,谷氨酰胺假说有机渗透性溶质 渗透性脑水肿血脑屏障受损炎性细胞因子胆汁酸(表面活性剂)Na+-K+-ATP酶抑制,主动运转障碍脑缺血脑血流量/动静脉氧差,颅内高压的临床征兆,血压-脉搏分离相持续性或阵发性收缩期高血压心动过缓去脑强直肌张力增高,角弓反张瞳孔对光反应迟钝或消失脑干
23、呼吸潮式呼吸,间停呼吸,血流动力学紊乱,1974年,Gazzard进行性低血压与低氧血症肝细胞坏死相关联的临终前事件1999 年,Simpson低血压和肺损伤TNF-等炎性因子2002 年，Jalan和Williams 血流动力学紊乱NO 等血管扩张因子,血液动力学紊乱,周围动脉扩张,肝肺综合征,血容量不足,高容量低灌注,低氧血症,脆性循环,缺血缺氧缺血,血管活性物质与细胞因子,传统的血管活性物质胰高血糖素,组胺,血管活性肠肽(VIP)近年重视的血管内皮扩张因子一氧化氮(NO)2002年,Jalan&Williams,促炎环境ACLF 诱因诱发的瀑布样事件直接的以及伴随的肝损伤的间接作用形成发
24、生循环失调并最终导致 MOF,急性肺损伤与 ARDS,肺损伤(acute lung injury,ALI)各种原因引起的呼吸衰竭,推荐的诊断标准急性起病氧合障碍-PaO2/FiO2 300,不论是否使用 PEEPX线胸片-示双肺渗出PCWP18或无左房压升高的临床表现,急性肺损伤与 ARDS,ARDS-ALI 的严重形式诊断标准同 ALI,但 PaO2/FiO2200病理学弥漫性肺泡损伤(DAD)病理生理学蛋白性肺泡水肿-肺实变通气不均一性-“小肺”气体交换障碍-低氧血症,ARDS 的机理,内毒素诱发 ARDSLPS 结合蛋白,内毒素结合复合物TNF,IL-1,IL-8,PAF 等细胞因子释放
25、“呼吸暴发”经“呼吸暴发”产生 NO,氧自由基引起肺损伤,ARDS感染可能促进这一进程,多脏器功能不全Multiple organ disfunction syndrome(MODS),定义 各种病因引起的两个或两个以上系统或脏器功能失常以至衰竭的临床综合症特点发病前,大多脏器功能良好若治愈存活,脏器功能大多恢复正常分类早发型创伤性休克,发生于 34 天内迟发型感染,发生于 1 周左右或以后,MODS 发病机理,同源性发病学说由共同病因引起同时或先后发生序贯性发病学说由某一脏器开始,而后序贯累及其他脏器各脏器功能相互影响中肝脏是关键器官肝肾综合症,肝性脑病,肝肺综合症,肝心综合症,肝胃综合症网
26、状内皮系统吞噬功能,灭活能力,肝衰与 MODS 的共同体液介质,重肝发病的继发性损伤学说内毒素-细胞因子-肝损伤1999年,Simpson,细胞因子在肝衰竭发病中起重要作用对远达组织发挥激素样作用引起低血压,肺损伤,脑水肿MODS 发病学说二次打击-细胞因子瀑布样释放-SIRS,多脏器功能不全综合征MODS,SIRS,CARS 免疫失衡的严重后果 炎症反应失控保护性作用转变为自身破坏性作用损伤局部组织细胞同时打击远隔器官导致 MODS,MODS/MOF 诊断标准,The Sequential Organ failure Assessment(SOFA)Score,肝衰竭合并 MODS,1994
27、 年,Andresen 14 例 FHF患者,APACHE II 评分平均 21.5 6 分乙型肝炎 4 例,非甲非乙型肝炎 5 例急性妊娠脂肪肝 3 例,药物性肝炎 2 例入住 ICU 时已存在或入住后 1.5 天出现 MOF 者 12 例,12 例患者均死亡IV 肝性脑病 12 例,神经系统并发症 13 例肾功能衰竭 10 例,心血管并发症 9 例呼吸并发症 5 例,血液并发症 1 例,肝衰竭合并 MODS,1995 年Andresen15 例收住 ICU 的 ALF 患者13 例死亡入院 APACHE II 评分为 227.5 分预测肝衰竭病死率每日 APACHE II 评分,多器官衰竭
28、和器官衰竭评分敏感性均为100%特异性分别为 69.2%,76.9%和 76.9%多器官衰竭和器官衰竭评分预测正确性为 80%,肝衰竭合并 MODS,1995 年 Baudouin 24 例醋氨酚中毒性肝衰竭患者中 9 例发生肺损伤急性肺损伤往往伴有循环衰竭和脑水肿急性肺损伤患者的 APACHE II 评分和病死率为 29 分 vs 16 分,89%vs 13%1999 年 Mitchell收住 LFU 醋氨酚中毒性肝衰竭患者 20 例APACHE II 评分15 分者中 13 例死亡5 例接受肝移植存活(将肝移植患者视为死亡患者)APACHE II 评分15 预测死亡的敏感性为 82%,特异
29、性为98%,MOF 紧急肝移植术后存活率,1996 年 Pitre37 例急性肝坏死伴 MOF3 个器官/系统衰竭 13 例ELT 术后近期死亡者 22 例(60%)与择期肝移植的 6 个月和 1 年存活率对照为 37.8%vs 78%和 25.9%vs 73.5%不良因子的预测指标术前存在感染,心衰2 个器官/系统衰竭,北京地坛医院88例危重肝衰的并发症,BD FACSCalibur流式细胞仪CBA检测 重肝合并MODS患者的血清细胞因子水平,肝衰竭的治疗,病因及对症支持治疗多不能代偿肝功能肝移植FHF 紧急肝移植1 年存活率 80%;5 年存活率 60%人工肝提供暂时支持,以期肝细胞再生肝
30、移植围术期的肝功能支持,重型病毒性肝炎的治疗,内科治疗综合治疗促肝细胞生长素(HGF)前列腺素E1(PGE1 疗法)抗病毒治疗,重型病毒性肝炎的治疗,综合治疗支持治疗胸腺肽支链氨基酸,新鲜冻干血浆/人血白蛋白抗病毒治疗膦甲酸钠拉米夫定,代谢支持,代谢支持,非蛋白热卡葡萄糖 46 g/kg/d高糖-胰岛素-门冬氨酸钾镁脂肪 0.51.0 g/kg/d蛋白热卡蛋白 1.52.0 g/kg/d高支链氨基酸 23 g/kg/d生长激素,肝性脑病脑水肿治疗,基础治疗BCAA/乳果糖(pH6,NH3-NH4+)脱氨谷氨酸类,精氨酸,L-鸟氨酸-L-门冬氨酸对抗假性传导递质？脱水,降颅内压甘露醇,甘油果糖,
31、皮质激素+襻利尿剂顽固性脑水肿 戊巴比妥,硫贲妥钠,门脉高压性出血的治疗,降门脉压药物血管加压素,垂体后叶素生长抑素类似物非选择性 受体阻滞剂硝酸酯类其他血管扩张剂三腔管压迫止血内窥镜治疗,介入治疗,外科手术,肝病 DIC 治疗,以补为主,缺什么补什么新鲜血浆,凝血因子,血小板,纤维蛋白原小剂量肝素12.5 mg/625 bid 或应用低分子肝素继发性纤溶亢进出血纤溶抑制剂止血其他抗凝措施低右,丹参,PGE1,重症感染的降阶梯疗法,早期经验性抗感染治疗根据微生物流行病学资料采用覆盖可能致病菌的广谱抗生素抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力48-72 h 后目标性治疗根据微生物培养结果和临床反应
32、评估疗效选择窄谱抗生素,疗程一般 7-10 d阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,抗生素选用原则,避开细菌的耐药机制超广谱-内酰胺酶(ESBLs)避免使用的抗菌药物青霉素,头孢菌素,氨曲南可以选择的抗菌药物碳青霉烯类抗生素(MEM,IMP)-内酰胺/酶抑制剂(CSL,PTA)氨基糖苷类抗生素(AMK),抗生素选用原则,低内毒素诱导型抗生素Imipenem(BPB2)Aminoglycosids氟喹诺酮类内毒素弱诱导剂,释放内毒素潜能低减少细胞因子 TNF-,IL-6 的释放,ALF 合并 MODS 的治疗,ICU 集中管理生命体征,血流动力学,ICP 监测及时给予呼吸支持,循环支持,CRRT
33、支持疗法通过静脉补给替代肝脏合成功能障碍维护胃肠道功能保护胃粘膜,维护肠道屏障功能清理肠道,减少毒素吸收,抗介质治疗,特异性抗体和拮抗剂非特异性抗介质 糖皮质激素（GC）非甾类抗炎药 胸腺肽1(T1)连续性血液净化(CBP),抗介质治疗的背景,促炎因子TNF-,IL-1,IL-6,IL-8 等抗炎因子IL-2,IL-4,IL-10,IL-13,IL-14,PGE2 TGF-等在 SIRS 的不同阶段发挥作用,特异性抗体和拮抗剂,特异性抗体和拮抗剂,细胞因子多样性和多项性“瀑布样释放”级联反应复杂网络效应早期应用,防止炎症逐级放大联合应用,多层次地阻断炎症效应临床试验在一定程度阻断一个层面/一条
34、途径未能降低 MODS 的发病率和病死率,糖皮质激素,作用机制抑制促炎细胞因子产生,强烈抑制 TNF 的表达与多种抗炎细胞因子有协同作用 小剂量短程应用小剂量地塞米松明显抑制 TNF 释放用量偏大有明显的非特异性免疫抑制作用抗生素给药前使用,抑制 LPS 介导的细胞因子表达应用时机有效防止 LPS 引起的炎症反应不能有效杀伤致病菌反而使感染扩散,T 淋巴细胞,CD8+,CD4+,Th2,Th1,TNF-IL-1IL-6IL-8,IFN-,IL-2,IL-10IL-4,单核细胞,抑制TH1,促进B淋巴细胞增殖,Cytotoxic T Cells,T Helper Cell,细胞免疫应答与细胞因子
35、,Ta1 降低重肝的内毒素及细胞因子水平,1999 深圳人民医院 黄自存,日达仙治疗重度感染病人内毒素和细胞因子变化,术前 术后4天 术后1周,TNF,IL-6,LPS,IL-2,IL-10,ng/ml,复旦大学医学院华山医院外科 虞先浚,胸腺素1,降低内毒素和促炎因子水平LPS,TNF-,IL-6提高抗炎因子水平IL-10,IL-4,IL-2抑制内毒素引起的细胞因子级联反应对抗过度炎症反应引起的广泛组织损伤防治 MODS,胸腺素1,抗感染机制未明提高抗炎因子水平促进 MARS抑制免疫,不利于控制感染纠正 Sepsis,内毒素休克通过 Th1 分泌的 IFN-和淋巴毒素(LT)增强巨噬细胞,中
36、性白细胞活性应用原则早期,大剂量应用,T1抗感染的机理,Ta1的适应证乙型肝炎丙型肝炎肿瘤感染扩大适应证SIRSSepsisMODS有待于开展 多中心临床试验,抗休克,6 h 内达到液体复苏目标CVP 达到8-12 cmH2O;MAP65 mmHg尿量0.5 mlkg-1h-1;ScvO2 或 SvO20.70输注浓缩红细胞使血细胞比容达到 0.30 以上输注多巴酚丁胺(最大剂量只20 gkg-1min-1)升压药的应用暂时使用升压药以维持生命和器官灌注去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药小剂量多巴胺对严重感染患者无肾功能保护作用低心排量,使用多巴酚丁胺增加心排血量,其 他,抗氧自由基Vit C,Vit E,谷胱甘肽,N-乙酰半胱氨酸 腺苷蛋氨酸,丹参Co抗肠源性血管活性物质奥曲肽-胰高血糖素H2 受体拮抗剂-组织胺非选择性 受体阻滞剂,人工肝支持治疗,肝衰竭的治疗,病因及对症支持治疗多不能代偿肝功能人工肝早期人工肝目的控制并发症,维持生存,等待肝细胞再生合成功能障碍-静脉补给替代解毒,排泄障碍所致的毒素蓄积-人工肝支持肝移植,Thank You Very Much!,
