调脂治疗常见问题解答与建议.ppt

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1、调脂治疗常见问题解答与建议,中山大学第一附属医院 曾群英教授,1.什么样的病人应接受降胆固醇 治疗？,原发性和继发性高胆固醇血症冠心病和冠心病等危症,调/降脂益处,降低心脑血管事件,死亡率（30-40%）CDH，稳定性冠心病，PCI/CABG术后再建，一级，二级预防抗炎，改善血管内皮功能左心室功能，心力衰竭抗AS预防血栓形成代谢综合症,合理降脂，据不同人群进行达标,1、冠心病高危患者应强化降脂 2004，ATPIII（美国成年人胆固醇教育计划）组更新报告（建议ATPIII（2）极高危患者已有明确CHD同时并有：1）多种主要危险因素（尤其是DM）2）严重并且未能良好控制危险因素（如吸烟）3）代谢

2、综合症（TG HDL）4）ACS,发生主要冠状动脉事件的危险性与已患冠心病者等同,动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20%,冠心病等危症,Haffner SM et al.N Engl J Med 1998;339:229-234.,糖尿病是冠心病等危症,芬兰人群7年随访期MI发生情况,中国心脏研究（China Heart surrey)I,单位 7城市52家医院时间：2005年06月012005年09月31日对象：符合冠心病住院患者连续入选，有效病例3513例结果：过去确诊糖尿病1153例 入院后两次

3、空腹血糖符合DW 97例 两者共1250例,中国心脏研究（China Heart surrey)II,OGTT2263例：DM 609例，血糖调节异常888例 住院CAS中DM病人患病率52.9%糖调节受损 24.0%两者共 76.9%其中:706例合并DM病人入院以来就从未被诊断占38.0%糖调节异常几乎全漏诊,共57.3%被漏诊,吸烟的危害：2006年中国“吸烟与健康”报告I,WHO估计：全球烟民 11亿 发展中国家 8亿 中国占世界吸烟人群1/3，计3.5亿与吸烟有关死亡 世界：500万人年 中国：120万人/年 估计到2030年全世界因吸烟死亡人数达1500万/年,吸烟的危害：2006

4、年中国“吸烟与健康”报告II,中国吸烟特点：1）2006年全国吸烟总人数最多，达3.5亿 2)每年增长人数最多,达500万3）吸烟低龄化，15-24岁吸烟率上升4）男性吸烟状况，高学历比例高，医生和教师吸烟率达45%以上，中国男医生是世界男医生吸烟率最高的国家之一,ATPIII建议:降低LDL胆固醇为首要目标,LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),冠心病和冠心病等危症采取一致性的降胆固醇策略,JAMA 2001;285:2486-2497,2.什么时候开始降胆固醇治疗？即开始调脂治疗的胆固醇水平？,根据冠心病的防治目的 根据患者伴有的危险因素的多寡,一级预防,二级预防,3.降低胆

5、固醇是否会使非心血管 的死亡率增加（如癌症、车祸、自杀）？,他汀类临床试验结果的回答是：不！,癌症患者胆固醇水平低 摄入减少 消耗增加 神经元细胞可自身合成所需的胆固醇,4.降低胆固醇是否会增加出血性脑 卒中的发生？,血胆固醇与缺血性脑卒中相关大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治疗减少缺血性脑卒中发生,而不增加脑出血（如4S、HPS）SPARCL研究将表明：强化降脂对非冠心病患者卒中的作用,胆固醇和脑卒中危险,Iso H,et al.N Engl J Med.1989;320:904-910.,队列研究:LDL-C水平与主要心血管事件风险的相关性,心脏保护研究（HPS）辛伐他汀40mg/d可显

6、著降低心血管事件达24%,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及脑卒中Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,脑卒中类别所有脑卒中缺血性出血性未知任何主要血管事件*,降低25%p0.0001降低24%p0.0001,危险性比值和95%可信区间,辛伐他汀安慰剂更好更好,5.饮食控制和运动能降胆固醇吗？,饮食控制和运动是心血管疾病防治的基础 饮食控制主要控制饱和脂肪酸和胆固醇 的摄入 饮食控制试验结果显示饮食控制降胆固 醇的幅度为7-10%，最大为15%运动也能

7、降胆固醇,脂肪肝是由不同病因引起，但其病理改变的本质是脂肪酸在细胞的胞浆中沉积，一般而言，高甘油三酯血症是其常见原因。因此他汀类药物无效,6.他汀对脂肪肝有治疗作用吗？,控制饮食小剂量贝特类或烟酸类药物降低血甘油三酯注意监测肝功能。,如脂肪肝合并高甘油三酯血症，可考虑的治疗方案是：,7.慢性肝病或代偿性肝硬化是他汀的禁忌症吗？,不是研究显示无论是慢性肝病还是代偿期的肝硬化，用或不用他汀肝酶升高发生率类似一些研究显示，在儿童A型肝硬化患者，他汀的药代动力学未改变,Cohen et al,Am J Cardiology,2006;97(S1):77C-81C.,8.胆固醇降低后，还需要服他汀 吗？

8、能否减量？,二级预防应使用他汀类药物，使LDL-C 100mg/dl，并维持原剂量长期服用；一级预防中若含有多重危险因素，使LDL-C70mg/dl,并维持原剂量长期服用他汀类药物；若无严重不良反应一般不减量或停药,9.开始服用他汀后，要注意什么？,注意疗效；注意副作用：-病人主诉，如肌肉酸痛等 注意检测肝功能、CK,10.接受他汀治疗患者胆固醇和安全性指标需要多长时间检查一次？,首次服用6-8周检测一次其后每2-3个月检查一次若降至并保持在理想水平，每半年至一 年检查一次,11.他汀类药物长时间服用会不会对 肝、肾功能有不好的影响？,一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，若有不良影响则多发生

9、在用药后1-3个月 他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续 性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7%若有不良影响多与合并用药有关，如合并应 用贝特类药物、抗生素、抗癌药等,12.服用他汀类药物后，肝酶升高 怎么办？,若升高大于正常上限3倍以上，应立即停药，可考虑加用保肝药物治疗。若升高小于正常上限3倍，应严密监测肝功能，在1周（3天）复查。如持续升高应立即停药,13.停药后肝酶恢复正常是否可以再服他汀？,可以 建议从小剂量开始，并密切监测肝功能。,14.亚洲人是否对他汀类药物更敏 感？小剂量他汀治疗是否足够？,否,GOALLS 研究 和 STATT研究,*美国：2.6mmol/L(100

10、mg/dl)欧洲：3.0mmol/L(115mg/dl)Chung N et al.Clin Ther 2001;23:858-870Garmendia F et al.Curr Med Res Opin 2000;16(3):208-219.,GOALLSSTATT试验设计,*根据LDL-C水平调整剂量，目标值为LDC-100mg/dl,STATT&GOALLS,LDL-C达到NCEP和欧洲标准的%,第14周时相似的平均剂量使绝大多数亚洲和非亚洲人达到LDL-C治疗目标,亚洲和非亚洲患者对辛伐他汀 20-80mg均有良好的耐受性,*10 病人CK升高，8 个ALT升高，但无CK 5 倍正常上

11、限或 ALT 3 倍.#STATT 中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+病人舒降之治疗36天后为高甘油三脂血症,1(1)+,1(1)#,因严重实验室检查异常退出研究,0(0),0(0),严重的实验室检查异常,7(4),18(14)*,与药物相关的实验室检查异常,15(8),21(16),实验室检查异常,n(%),n(%),GOALLSNon-Asian(N=183),STATTAll Asian(N=133),15.ACS患者，LDL-C小于100mg/dl 是否应用他汀类药物？,为时两年的PROVE IT临床试验表明，与降低 常规剂量（普伐他汀40mg/日）治

12、疗比较，应用阿托伐他汀 80mg强化降脂治疗，可进一步显著降低ACS病人心血管事件的风险。新近发表的PROVE IT亚组分析显示，治疗后LDL-C更低的患者，心血管事件降低更多A to Z研究中辛伐他汀80mg/d(强化治疗组)在4-24个月显示比辛伐他汀20mg/d(常规治疗组)在降低心血管事件方面有显著益处，这恰恰与2006年JAMA杂志中ACS Meta分析公布的结果相一致。,根据2004年ATP III 的新建议，冠心病和冠 心病等危症的高危病人其血LDL-C水平 100mg/dl时，应用他汀类药物降低血胆固醇 仍可从中获益 对于ACS该类极高危患者，ATP III新建议：可选择降脂目

13、标为LDL-C70mg/dl；中高危 患者应使治疗强度可使LDL下降3040%,相当于辛伐他汀40mg可达到使LDL-C下降达40%，TC下降30%的目标,Circulation,2000;101:57,16.是否可以联合用药进行调脂 治疗？,研究表明，他汀类药物可与其它调脂药联合应用，例如与依折麦布、胆酸螯合剂、鱼油、烟酸及贝特类药物等；,挽救生命：5060/1000例,肌病：1/1000例横纹肌溶解症：1/1000000处方,他汀类治疗的益处和安全性,他汀类的安全性,大多数他汀均被认为良好耐受在人工合成的他汀类中，却缺乏有关大量患病者使用的长期安全性证据 氟伐他汀，西立伐他汀，阿托伐他汀发

14、酵而成的他汀已被证实其长期安全性 辛伐他汀，普伐他汀，洛伐他汀,*这里并不代表所有的停药患者数-只代表因血清转氨酶持续高于正常值3倍以上而停药患者数*P=0.002*目前尚未评估P值,*,阿托伐他汀组明显有更多肝功能升高患者,5.Crouse JR.Presented at the Am Coll Cardiol(49th Session);March 14,2000;Anaheim,CA,USA.,n=392,n=384,*,n=202,n=162,n=190,n=222,*,舒降之(辛伐他汀)和阿托伐他汀的对比研究 因持续血清转氨酶高于3倍正常上限而终止研究5,6*,停药患者数,ACC/A

15、HA/NHLBI 关于他汀类药物安全性临床建议,预防他汀相关肌病发生，需注意以下因素1）高龄 尤其80岁患者2）体型瘦小，虚弱3）多系统疾病，如慢性肾功能不全，尤其以糖尿病引致者4）合用多种药物或饮食，如吉非罗齐，烟酸，维拉帕米，环孢霉素，吡咯抗真菌药，红霉素，克拉霉素，HIV蛋白霉抑制剂，抗抑郁药，胺碘酮，大量西柚汗，酗酒等）围术期,联合用药的益处,对降低LDL-C有叠加作用（如他汀类+依折麦布+烟酸或BAS等合用）；对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；对于混合性血脂异常（低HDL，高TG，小而密LDL-C）患者，联合应用他汀类或BAS+烟酸或贝特类药物可获得互补

16、效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。,联合用药也有一些缺点，例如增加了药物的副作用（横纹肌溶解等）、产生药物的交互作用、增加了用药成本、缺乏远期疗效观察。,联合用药时的注意事项,两种药物的起始剂量要小，服用时间错开，常随访、定期检测肝功能和CK,必要时加用保肝药物,联合用药新途径 他汀+依折麦布,依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。本品不增加胆汁分泌（如胆酸螯合剂），也不抑制胆固醇在肝脏中的合成（如他汀类）。,依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用他汀多降低 19 至 23 的 LDL-C,他汀,他汀+依折麦布,Davidson,JACC 2002;40:2125Ballantyne,Circulation 2003;107:2409-15Melani,EHJ 2003;24:717-728Kerzner,AJC 2003;91:418-424Gagne,AJC 2002;90:1084-1091,