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1、缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范,王拥军首都医科大学附属北京天坛医院,Maps courtesy of used with permission,Strategies to reduce the burden of stroke,Prevention,Minimise acute lesion,Rehabilitation,Strategies to reduce acute lesion,Stroke Units,Thrombolysis,Hemostasis,Hemicraniectomy,Several interventions are proven efficacious,but:Wh
2、at good is that the results from Randomised Controlled Trials are forgotten in the Archives?,Stroke Units,UNDERUSED,Thrombolysis,AnticoagulationIn AF,Carotid surgery,UNDERUSED,UNDERUSED,UNDERUSED,大纲,抗栓,溶栓,抗血小板,抗凝,大纲,抗栓,溶栓,抗血小板,抗凝,抗血小板制剂,血栓素 A2 抑制剂乙酰水杨酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa 阻滞剂 静脉:阿昔单抗
3、,eptifibatide,tirofibanADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克立得）,卒中一级预防中的抗血小板药物,阿司匹林RR=+7%(-5+22%),心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15-51%)NNT=400,JAMA 2002;288:1388-1395,EUSI:2003,尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中危险，但确实能降低心肌梗死的危险，推荐存在一个或多个血管危险因素的个体使用阿司匹林(I级证据)。,中国专家共识,对大多数人来讲，不主张使用阿司匹林作为卒中一级预防手段。对于已经有明确心肌梗死的病人来讲，未了预防脑卒中，可以使用阿司匹林。,卒中二级预防中的抗血小板
4、药物,阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77,ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64,JAMA 2002;288:1388-1395,建议：非心源性卒中和TIA,对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d。对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷。,心源性卒中：二级预防,抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人
5、预防卒中的作用。欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿司匹林组中相对风险16%，但未达到统计学意义。,建议：心源性卒中,1 对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病人建议长期口服抗凝剂治疗。2 如果有使用抗凝剂禁忌症的病人，建议使用阿司匹林。,International Stroke Strial(IST),ASA 300 mg/d x 2 wks begun w/in 48 hrs,*p.01,Chinese Acute Stroke Trial(CAST)Lancet 1997;349:1641,ASA 160 mg/d x4 wks begun w/in
6、 48 hrs,*p.05,建议：急性缺血性卒中,对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。,大纲,抗栓,溶栓,抗血小板,抗凝,Hong Kong Singapore,FISS tris,Web(envelope)RandomisationCTERU,Stratification:Onset:24 hrs,24-48 hrsNIHSS:8,9-22Geographic locatio
7、nLAD:known or unknown,Aspirin 160 mg,Nadroparin 0.4 mg bd sc,CTBImRSMMSENIHSS,BImRSMMSENIHSSIST outcome,10Days,6Months,Aspirin80-325 mg,Aspirin80-325 mg,前瞻性随机临床试验、双盲预后评价,Summary of Efficacy Outcomes,Odds ratio,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.8,1,2,3,4,5,10,Good outcome(Survived and BI=85),Good Outcome(Survive
8、d and mRS 0-2),Good Outcome(Survived and mRS 0-1),IST outcome(Independent),Favours Aspirin,Favours Nadroparin,抗凝规范,抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血,大纲,抗栓,溶栓,抗血小板,抗凝,治疗前,治疗后,Rt-PA溶栓治疗,再灌注的效果,NNT=3.1每给1000个病
9、人治疗,大约323例病人会有良好预后,再灌注治疗的国际共识(tPA,3h),美国加拿大南美澳大利亚欧盟,March 03,?,?,March 03,June 03,December 02,September 02,April 03,February 03,?,February 03,April/May 03,February 03,April 03,February 03,静脉溶栓,对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。不支持使用链激酶和蛇毒。其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和sta
10、phylokinase。,使用rtPA病人的特点,诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中神经系统征象不会自然消退神经系统征象不应轻微、孤立治疗严重残障缺损的患者应谨慎卒中症状未提示蛛网膜下腔出血开始治疗时，距症状初始3小时既往3个月内，无头部创伤和卒中既往3个月内，无心梗既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血既往14天内，无重大手术,既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺既往无颅内出血病史血压无升高（收缩压185mmHg且舒张压110mmHg体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折）未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR1.5若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围血小板计数10000
11、0mm3血糖50mg/dL（2.7mmol/L）癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域1/3大脑半球）患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益,静脉rtPA方案,0.9mg/kg（最大90mg）输注60分钟以上，其中10的剂量在1分钟一次性给完 收住ICU或卒中单元进行监测 神经系统检查评估：rtPA输液期间 q15min；随后6小时 q30min；直到治疗后24小时 q4hr若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊CT扫描,静脉rtPA方案,测量血压 q15min 2小时；q30min 6小时；q1hr 到治疗后24小时若收缩压180mmHg或舒
12、张压105mmHg，增加血压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平若舒张压105120mmHg或收缩压180230mmHg，12分钟内静脉拉贝洛尔10mg。可重复或加倍用药 q1020min，直到最大剂量为300mg。或者拉贝洛尔 首剂一次性给予，随后以28mg/min持续点滴。若血压仍未控制，考虑输注硝普钠若舒张压140mmHg，开始输注硝普钠 0.5mg/kg/min,标准再灌注时代(The Reperfusion Era)Since 1995,标准再灌注治疗普通CT指导3小时内静脉tPA,缺点狭窄的时间窗血管开通率大约50%极大症状性出血转换的风险溶栓率低(1-2%),再灌注时代的划分,前标准再灌注时代,标准再灌注时代,后标准再灌注时代,1995年NINDS试验,标准再灌注的管理SITS-MOST,扩大再灌注策略,扩大再灌注治疗的策略,扩大传统静脉tPA的时间窗使用新型溶栓剂糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂联合药物策略,动脉内途径动脉内溶栓动静脉联合策略,血管内机械治疗血管内血栓取出闭塞物质的机械破碎增强溶栓药物和血管内机械策略的联合,通过多模式影像策略扩大时间窗多模式MRI多模式CT,Thanks,
