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1、Lin Shu-guang M.D.FACC Guangdong Provincial Peoples HospitalGuangdong Provincial Cardiovascular Institute林曙光 广东省人民医院 广东省心血管病研究所,高血压合并糖尿病 血压为何难以控制?,高血压和糖尿病的发病率都在逐年增高,5.11,7.73,17.65,13.58,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,1959,1979,1991,2002,患病率(%),中国心血管病年度报告2005,0.67,2.28,4.5,3.21,1.8,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,
2、10,1980,1994,1996,2002,患病率(%),糖尿病的患病率,高血压的患病率,高血压常合并DM，大血管与微血管均累及将会加速CVD的发生发展，增加患者的死亡率。糖尿病是冠心病的等危症 积极干预和治疗高血压合并DM，对预防心血管事件的发生、提高病人的生活质量和延长寿命，具有十分重要的意义。,高血压与DM的关联,在DM人群中高血压的患病率大约40%-60%高血压死亡者10%患DM，DM患者中44%死亡因素与高血压有关，35%-75%有并发症的DM患者与高血压有关,糖尿病合并高血压的发病机制,共同的遗传基础 胰岛素抵抗 环境因素 动脉硬化合并肾病,DM伴发高血压的相关因素,高血压,2型
3、糖尿病 肥胖 神经因素 高胰岛素血症 交感神经兴奋增强 心房利钠肽 钠潴留 儿茶酚胺增多 肾动脉狭窄 血管反应性增强 基因“原发性”糖尿病肾病 钠潴留 血管紧张素 1型糖尿病 肾素-血管紧张素系统活跃,高血压合并DM的危害,压患者危险性,非糖尿病正常血,糖尿病患者危险性增加为2倍,糖尿病高血压患者危险性增加为4倍,Hypertension in Diabetes Study.J Hypertens.1993,心血管事件相对危险性,糖尿病高血压患者危险性增加为4倍,HOT研究中DM患者的心血管发病率和死亡率,每千病人年事件数,RR2.06P=0.005,RR1.6P=0.045,RR3.0P=0
4、.016,主要心血管事件 主要心血管事件无症状MI 心血管死亡,Hansson L.Lancet,1998,ALLHAT 研究,ACEI、利尿剂和CCB三种药物的疗效在DM患者中较差,INSIGHT 研究,DM高血压患者更容易出现降压药耐药性，需要更多降压药来降压。,高血压合并糖尿病患者降压难的机制,RAS的改变,1.DM患者肾脏组织中RAS相关因子被激活2.高血糖升高组织中的AngII的含量,Chymase的改变,人类AngII在心脏中80%以上来源于Chymase途径，在血管中90%以上经Chymase途径生成由于ACEI不能阻断Chymase介导的AngII的生成，所以它在降压方面的临床
5、效能是有限的,Chymase的改变,在DM患者中，Chymase在肾脏中被上调，而且能被终末糖化产物所诱导,交感神经系统,DM患者中枢交感神经处于亢进状态；而高血压合并DM，相对于任何其中一个单独疾病状态而言，其交感亢进性以及血浆胰岛素浓度都会更高DM患者压力反射敏感性受损，DM神经病变与压力反射敏感性受损密切相关,交感神经系统,ARB可引起交感神经兴奋，这可能是合并DM的高血压病患者对ARB产生耐药的原因之一,亚临床抑郁症,1.DM患者的亚临床抑郁症的患病率两倍于非DM患者2.抑郁症的病人往往较少进行体力活动，并且对药物治疗的依从性较差,睡眠呼吸暂停,一项病例数为1387的横断面研究显示DM
6、患者与睡眠呼吸暂停综合征相关。,睡眠呼吸暂停,1.睡眠呼吸暂停综合征能够激活交感神经的活性并且引起高血压2.在阻塞性睡眠呼吸暂停中，不仅循环中的缩血管因子水平升高，而且血浆AngII以及醛固酮水平也升高,体液容量超负荷,DM患者常出现高血浆容量状态以及钠储留。血容量增加和血流动力学因素是DM患者产生耐药的重要原因,继发性高血压,解剖研究发现，合并DM的高血压患者肾动脉狭窄发生率比非DM的高血压患者更高。肾血管性高血压是降压药耐药的原因之一,积极控制血糖 严格控制血压所有糖尿病相关终点 12，P0.029 24%，P0.0046糖尿病相关死亡 10，P0.34 32%，P0.019脑卒中 11，
7、P0.52 44%，P0.043心肌梗死 16%，P0.052 21%，P0.13微血管并发症 25%，P0.0099 37%，P0.0092,UKPDS积极控制血糖或严格控制血压对DM远期预后的影响,UKPDS 38.Br Mad J.1998;UKPDS 39,Br Mad J.1998,糖尿病治疗目标,降压目标：130/80mmHg；125/75mmHg(有尿蛋白)降糖目标：空腹血糖4.4-6.1mmol/L；餐后2小时血糖4.4-8.0mmol/L；糖化血红蛋白（HbAic）6.5%（2002年亚太地区2型糖尿病政策组制定的标准）,联合治疗,为了将DM患者的血压降到130/80mmHg，多数高血压患者需联合应用2种或更多的抗高血压药物。目前推荐以RAS拮抗剂为基础的联合治疗。对于高血压合并DM的患者，不管有无肾病，如单一用药疗效欠佳，选择ACEI或ARB与CCB合用较为合适。,Thank you,
