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1、看懂化验单,内容提要,化验单的作用,1、协助疾病诊断，推测疾病的预后2、指导护士观察、判断病情和治疗护理的效果3、帮助护士针对性的进行健康教育。,血 友 病,血友病A缺乏F 约占85%,血友病的治疗,目前常用的治疗方法为替代治疗。所谓替代治疗，就是补充血友病患者所缺乏相应的凝血因子。,当前国际上血友病治疗手段,由血浆中提取,采用基因重组技术制备,中国现有的血友病治疗手段,2007年,血浆冷沉淀pd凝血因子重组凝血因子HIV,HBV,HCVPVB19，HAVCJD,vCJD,2008年山东省因子供应量,2009年山东省人口9千4百万,血友病治疗凝血因子制品,因子浓缩剂（AHG）因子IX浓缩剂重组
2、因子（rF）凝血酶原复合物（PCC）活化的凝血酶原复合物（APCC)重组活化因子(rFa)冷沉淀（Cryoprecipitate）新鲜冰冻血浆（FFP）动物的F制剂,、因子浓缩剂（AHG）,由新鲜血浆分离纯化而得，含F约15-40u/ml。国内已经能够制备中纯度产品，但目前紧缺适用范围：血友病A的各种出血、各种手术、预防出血伴有抑制物产生血友病A获得性血友病A血管性血友病（VWD）其他缺乏FVIII疾病：DIC,、因子IX浓缩剂,由新鲜血浆分离纯化而得，含因子IX，国内尚无该制品。应用范围：血友病B产生抑制物的血友病B血友病B手术DIC肝病/肝移植,、重组人凝血因子,由基因重组工程技术所得rF
3、活性4000u/mg蛋白应用范围：同凝血因子浓缩剂国内已有进口产品，价格昂贵,分离F的基因,将DNA插入质粒载体内,BHK细胞的转染,F 合成,纯化,配制和冻干,、重组人凝血因子生产过程,重组人凝血因子,由基因重组工程技术所得应用范围：同凝血因子浓缩剂国内没有进口产品，价格昂贵,、凝血酶原复合物（PCC）,由新鲜血浆分离纯化而得内含：FII、FVII、FIX、FX四个因子使用时有导致血栓的危险性，尤其在与抗纤溶药合用时国内已能制备，但目前紧缺,应用范围：因子FII、FVII、FIX、FX单一或联合缺乏血友病B严重肝病/肝移植VK缺乏症：华法林过量、阻塞性黄疸、新生儿出血、消化不良/肠道灭菌综合
4、征DIC因子抑制物产生的血友病A，但效果有限,、凝血酶原复合物（PCC）,血浆来源,国内尚无该产品应用范围：用于产生抑制物的血友病A出血的治疗，有效率达40%-60%。如使用3-4次后无效，则不应再用。副作用：血栓发生率为1%-2%，反复大量使用时，在肝脏病，抗凝血酶缺乏时易发生。国内没有进口产品，价格昂贵,、活化的凝血酶原复合物(APCC),、重组活化凝血因子(rFa),基因重组工程技术制备而得国内已有进口制品，但价格昂贵有血栓发生的可能,应用范围：有抑制物血友病A/B的出血外科手术难以控制的出血3.脑出血、蛛网膜下腔出血4.创伤出血5.上消化道出血6.血小板重度减少或功能异常出血7.产科大
5、出血8.抗凝药和溶栓药过量出血,、重组活化因子制品(rFa),、冷沉淀（Cryoprecipitate）,是新鲜冰冻血浆在2-4C下解冻后的白色絮状沉淀物，内含F、vWF、Fg、FX和FN等血浆因子因未经病毒灭活处理，故有输血传染病的风险。应用范围：血友病A在无因子浓缩剂时使用VWD：首选制品Fg缺乏：含150-200mg/袋冷沉淀（80u）FX缺乏：首选制品FN缺乏,、新鲜冰冻血浆（FFP）,除血小板外含有所有凝血因子，但部分有衰减国内部分血液中心进行亚甲蓝血浆病毒灭活目前国内紧缺应用范围：1.单个凝血因子缺乏出血 6.治疗性血浆置换2.肝病凝血障碍出血 7.口服抗凝药和溶栓药过量出血 3.
6、大量输血所致凝血障碍出血 8.大面积烧伤4.抗凝血酶缺乏症 9.DIC5.TTP/HUS 10.需要补充胶体血容量,、动物的F制剂,猪F浓缩物（Hyate-C,pF），猪与人F结构有高度同源性，可在人体内起止血作用。且不易与人F抗体发生交叉反应。国外作为获得性F抗体治疗的首选，适用高反应型抑制物且严重出血患者的治疗。国内尚无供应 副作用：轻度发热，皮疹，血小板减少。约30%产生抗猪F抗体,重组动物凝血酶重组动物凝血因子长效重组人凝血因子口服重组人凝血因子凝血因子生物仿制药物,目前国外正在研究开发的凝血因子,凝血因子的使用,因子浓缩剂（AHG）血友病A首选制品,剂量,公式,方法,因子IX浓缩剂血
7、友病B首选制品,剂量,静注1u/kg可提高FIX水平达1%,公式,患者体重（kg）欲达FIX水平例如：50kg 40(欲达FIX水平，%)=2000u,方法,每18-24h一次或连续静脉输注,凝血酶原复合物（PCC）血友病B次选制品 国内目前为首选制品,内含,FII、F、FIX、FX、四个凝血因子,剂量方法,同因子IX浓缩剂,副作用,有导致血栓形成的危险性，尤其在与抗纤溶剂合用时，血尿的患者注意,FFP 血友病A/B次选制品,剂量,一般为15-20ml/kg，且难使F/FIX水平达25%1ml=1uF/FIX,公式,例如：50kg患者，用量为：50（15-20）=750-1000ml,注意,负
8、荷过重！,重组活化因子制品（rFa）,作用,主要用于血友病A/B重度出血或伴有抑制物的患者,用量,8090ug/kg次，每23h一次，连用23次,副作用,偶有报道，可致血栓形成,输注制品常见的并发症,过敏反应：严重者需紧急处理；多次输注F/F制品，可产生F/F抑制物；凝血因子制品，特别是PCC在合用抗纤溶药时可增加血栓形成的发生率；输注大剂量新鲜冷冻血浆，可增加心脏负荷，导致心力衰竭；输注大剂量凝血因子制品会导致凝血失衡，发生输血凝血病,血液制品的安全性,对安全的需求促使血友病治疗手段不断进步,年份 产品 安全措施 不良反应,1840 全血,1911 血浆,19591963 冷沉淀 肝炎,19
9、66 八因子浓缩剂 肝炎,1970s 中、高纯 AHF HBV、NANBH、CMV,19801985 中、高纯 AHF 50%80%HIV(+),19821983 中、高纯 AHF 加热,历 史 沿 革,年份 产品 安全措施 不良反应,1985 中、高纯 AHF HIV/HBV检测+加热 HIV（-）,1987 中、高纯 AHF SD,1990 高纯 AHF HCV检测,1995 高纯 AHF SD HAV（+）,1993-1995 高纯 AHF SD+Heat HIV/HBV/HCV/HAV(-),19931994 rAHF 抗体升高 ALB稳定剂,1999 rAHF Sucrose 稳定剂
10、,历 史 沿 革,输血传播疾病与病原体,每一次病毒的爆发事件总在人们的意料之外1-7,AVERT.The history of AIDS 1981-1986.http:/www.avert.org/his81_86.htm.Accessed October 16,2008.The parvovirus:the smallest of them all.http:/www.stanford.edu/group/virus/1999/vtsai.Accessed October 16,2008.BBC.BSE inquirythe final stage.Chronology of events.
11、http:/news.bbc.co.uk/hi/english/static/specialreport/1999/06/99/bse_inquiry/default.stm.Accessed October 16,2008.General Accounting Office.West Nile virus outbreaklessons for public health preparedness.http:/www.gao.gov/new.items/he00180.pdf.WebMD.SARS:timeline of an outbreak.http:/Accessed October
12、16,2008.World Health Organization.Avian influenzafact sheet.http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/avian_influenza/en/.Accessed October 16,2008.http:/www.cdc.gov/H1n1flu/images.htm,血液实验室检测始终面临的挑战,不断出现的新的可经输血传播的病原体：HEV、HPV、HHV、疯牛病病原、新尼罗河病毒、SARS-CoV、禽流感病毒、甲型H1N1流感等检测方法的局限性：测定下限、测定方法简便和测定效能的矛盾、病毒的变异、
13、包被抗原的组成和用量等“窗口期”：HBV 56天HCV 82天HIV 22天,为减少“窗口期”风险发展了核酸血液筛查（NAT/PCR）,1982年 报道首例输血相关艾滋病1983年 开始质疑艾滋病患者，暂缓献血1984年 确定艾滋病病原体1985年 第一个人类免疫缺陷病毒（HIV）筛查测试1989年 开始进行人类淋巴病毒（HTLV-1）筛查1990年 第一个丙型肝炎病毒（HCV）特异测试推出1991年 推行乙肝核心抗体（Anti HBc）测试1992年 开始HIV-1,2 抗体检测，第二代HCV测试推出1994年 第三代HCV测试推出1995年 疯牛病患者暂缓献血1996年 FDA批准HIV
14、p24 抗原测试1998年 HTLV-2 抗体测试推出2000年 HCV、HIV核酸筛查进入FDA新药临床评估阶2002年 FDA 批准HCV、HIV核酸检测用于血液筛查,随着核酸血液筛查（NAT/PCR）的开展,“窗口期”缩短HBV 56天至33天HCV 82天至12天HIV 22天至11天,血液检测不能完全避免病毒危害,1.病毒标志物在方法学上的局限性2.检测病毒种类的局限性3.新病毒不断被发现4.检测试剂的合格率也是影响检测结果的重要因素因此，病毒危害时刻存在！,血浆浓缩制剂，第一个抗血友病因子面市:Hemofil,70年代早期,Data on file.Baxter Healthcar
15、e Corporation.Hoots WK.Transfus Med Rev.2001;15(suppl 1):3-10.Kasper CK,et al.Transfusion.1993;33:422-434.Hilgartner MW.Semin Hematol.1991;28(suppl 1):6-9.Schimpf K.Semin Thromb Hemost.2002;28(suppl 1):15-24.,70年代晚期,80年代早期,80年代晚期,改进病毒灭活技术加强对献浆员筛查,热处理血浆制品,80年代中期,75%-95%的血友病患者HBV阳性,70 的患者有非甲非乙型肝炎,3名血友
16、病患者被检出HIV,80%的血友病患者HIV阳性,90年代早期,二十世纪60年代,75%血友病患者HCV阳性,分离出乙肝病毒,长期依赖凝血因子治疗的血友病患者是血源性病毒传染病的易感人群（国外）,病毒感染的检出率相对国外较少的原因：因子使用量少病毒感染检查较少血友病患者管理、登记尚不健全,中国血友病患者病毒感染情况,HCV HBV HIV,From NNHF data 2007-2008 by 王学锋,等,血液安全的几道防线,献血者的筛选血液检测献血者名单(管理)问题的分析调查研究,安全监管手段的发展总是晚于新型病毒的出现，是被动的。血液凝血因子制品的病毒灭活技术的发展和第三代重组凝血因子的出
17、现是对抗病毒经血液传播的主动方法。,血浆和冷沉淀病毒灭活,目前国内使用亚甲基蓝光化学法进行血浆病毒灭活。光激活产生的自由基可导致病毒DNA单链断裂，从而使病毒完全失去穿透、复制及感染能力。有的国家正在开展S/D法进行冷沉淀病毒灭活。,现有技术对血源性病毒的灭活作用存在局限,脂质包膜病毒（如HIV,HBV,HCV）可被现代处理方法有效地除去和灭活 所有合法的的血浆制品和基因重组产品，都需要 进行HCV,HBV,HIV和所有包膜病毒的清除非脂质包膜病毒（如PVB19，HAV）蒸汽加热、有机溶剂-表面活性剂、伽玛射线照射 等消毒方法对这些病毒无效 可以被灭活；但在理化条件下，在灭活病毒的同时，凝血因
18、子VIII也会被灭活（变性）朊病毒(如CJD,vCJD）现有技术下不能有效灭活,各种病毒灭活技术的灭活谱比较,血源性凝血因子VIII,Recombinate,ReFactoKogenate（拜科奇）,Advate,凝血因子直接来源于人体血浆,生产过程中多个步骤使用血液成分添加剂,细胞培养阶段使用血液成分添加剂,首批在任何阶段都未使用血源性添加剂的rFVIII产品问世,1980s,Early 1990s,Late 1990s,2003,对安全的需求促使甲型血友病治疗手段不断进步,早期含血液成分的重组凝血因子VIII,不含血液成分的重组凝血因子VIII,中国已上市/准备上市的凝血因子产品,含血的凝血因子VIII,不含血的凝血因子VIII,血友病治疗相关凝血因子的比较,Thank You!,
