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1、创 伤 早 期 诊 治 原 则,一、创伤的定义和分类二、创伤临床表现及特点三、创伤的并发症四、创伤的诊治,创 伤 的 定 义,创伤含意较广，这里是除外精神创伤的机械性损伤。人体受到各种致伤因子的作用，可发生损伤，致组织连续性破坏和功能障碍。著名外科学家裘法祖讲到：“研究创伤外科学也就等于提高外科基础的全部知识，创伤外科学实际上就是一部外科学基础”。,一、创伤的定义和分类,交通伤、高能量损伤多；突发自然灾害 多发伤多、复合伤多 伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高,创伤“现代文明的孪生兄弟”,50米高脚手架突然垮塌,创伤占急诊病人的 30%50%以上由交通事故引起 全国每年因交通死亡人数超过
2、7 万 创伤占 14 岁儿童死亡率 52%国际上 34 岁以下人群中，创伤是第 1 位死因,分类的目的,创伤的分类,便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟 定救治措施 便于资料的整理分析，有利于科学研究,创伤的定义和分类,创伤类型 依据部位及治疗特点,颅脑-神外胸部-胸外腹部-普外 骨盆-骨科脊柱-骨科 四肢-骨科盆腔-泌外体表-烧伤,创伤的定义和分类,刺伤、切割伤 挫伤、撕裂伤 擦伤、挤压伤 火器伤 冲击伤,按致伤原因分类,创伤的定义和分类,闭合性创伤 开放性创伤 受到不同程度的污染,按伤后皮肤是否完整分类,创伤的定义和分类,轻伤：组织受损轻，局部影响为主重伤：胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积
3、皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神 经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍重伤 胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤 呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍,创伤的定义和分类,按伤情轻重分类,创伤严重程度的判断及评价方法,判断依据：创伤对组织、器官的损毁程度 及对全身影响的大小评价方法：各种具针对性的分级及评分系统 GCS(Glasgow coma scale)AIS-ISS(abbreviated injury scale-injury severity score)ASIA(American spinal cord injury
4、 association)分级及评分意义：a.判断预后 b.评估治疗方法,Glasgow Coma Scale,简明创伤评分（AIS-90）标准,1=轻，2=中，3=重，4=极重，5=危重，6=死亡,九个分区：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表,20,创伤严重程度评分 AIS-ISS,评定多发伤和复合伤情严重程度的院内评分方案3个损伤最严重部位AIS分值的平方和，最大75ISS16 轻伤；16 重伤；25 严重伤例：某伤员诊断为：头皮裂伤 右3-5肋骨骨折 右血胸 肝破裂 右股骨干粉碎骨折 右手挫裂伤：取胸部，腹部，四肢三个部位最重伤，其AIS分别为3，4，3分，此伤员ISS为32+4
5、2+32=34，为严重伤,ASIA 脊髓损伤分级,A.骶段（S4、S5）无任何运动及感觉 功能保留(完全性损伤）B.神经损伤平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感觉功能，但无任何运动功能C.神经损伤平面以下有运动功能保 留，一半以上的关键肌肌力于3 级D.神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3 级E.感觉和运动功能正常,两侧感觉关键点的检查部位如下：C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘前窝外侧C6 拇指近节背侧皮肤C7 中指近节背侧皮肤C8 小指近节背侧皮肤T1 肘前窝内侧T2 腋窝顶部（剑突）T3 第3肋间T4 第4肋间(乳线)T T6第6肋间(
6、剑突水平)T8 第8肋间(在肋弓水平)T10 第10肋间(脐)T11 第1l肋间T12 腹股沟韧带中点L1 T 12与L2 之间的12处L2 大腿前中部L3 股骨内髁L4 内踝L5 第3跖趾关节足背侧S1 足跟外侧S2 胭窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛门周围(作为1个平面),运动检查,肌力分级：肌力分为6级0 完全瘫痪1 可触及或可见肌肉收缩2 在无重力下全关节范围的主动活动3 对抗重力下全关节范围的主动活动4 在中度阻力下进行全关节范围的主动活动5(正常肌力)对抗完全阻力下全关节范围的主 动活动,运动关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)C7 伸肘肌(肱三头
7、肌)C8 中指屈肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌)L2屈髋肌(髂腰肌)L3 伸膝肌(股四头肌)L4 踝背屈肌(胫前肌)L5长伸趾肌(拇长伸肌)S1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌),挤压伤 Crash Injury 肢体遭重物挤压而造成的一种以肌肉伤为主的软组织创伤。,挤压综合征以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭和休克的病症。(大量的红细胞和肌细胞破坏，崩解产物损伤肾小管),概 念,多发伤Multiple injuries*单一因素所造成的多部位、多脏器严重创伤，且至少有一个部位危及生命。复合伤Combined injuries*两种以上因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如热
8、压伤、烧冲伤,概 念,创伤临床表现,疼痛出血肿胀畸形功能障碍昏迷生命体征改变,二、创伤临床表现及特点,现代创伤的特点,创伤的特点,伤因复杂,直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。,创伤的特点,伤情重 范围广,可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性的多种类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且90%有低氧血症。,创伤的特点,休克多 变化快,休克约占71.2%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可
9、致休克。,创伤的特点,难处理 易漏诊,伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达1250%，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。,创伤的特点,致残率高 死亡率高,死亡常有三个高峰：早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位脊髓伤。数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等并发症而致残或死亡。,创伤的特点,伤
10、情判定,虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，80%的伤员是可以初步明确诊断的。治疗上应需遵循十六个字原则：“突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”,创伤的诊治原则,属于紧急处理的：,解除窒息、疏通气道；制止大出血；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压。,突 出 重 点,属于优先处理的：,腹部脏器伤；上有止血带的血管伤；严重挤压伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；合并休克伤员。,现场抢救的重点对象,伤情很严重，经过努力有希望抢救回来的伤员，如重度休克
11、的多发伤；生命体征尚平稳的严重脑外伤；四肢和胸腹部的开放伤；创面不大但极度衰弱、淡漠无欲的闭合伤等。,对已经死亡的或完全没有希望的伤员不列入重点复苏对象，因为现场人力物力条件十分有限，精力过度分散、人力平均分摊会直接影响其他伤员的抢救，会造成重点不突出，“没希望的没希望，有希望的也没了希望”的难堪局面。应理性思维，统揽全局，突出重点，才能提高救治率。,就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。,全 面 意 识,十个注意,颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；下胸部肋骨
12、骨折要注意肝、脾破裂；左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞；严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；,骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤；股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤；四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；筋膜间室综合征和挤压综合征。,就是要用动态的观念，全过程的对比地去进行观察。,动态观察,改变平时诊疗关系，由诊断治疗，变为抢救诊断治疗。详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。,诊 治 并 重,做特殊检查的必备条件
13、,危及生命的原因暂时得到控制，伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT对颅脑伤，MRI对脊髓伤，X线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外。,伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的“黄金时间”。必须把主要精力、复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查上。,若伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，不要耽搁，如气管插管、人工呼吸做头颅螺旋CT，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性并签字。,创伤的主要并发症,感染休克水电解质紊乱、酸碱失衡脂肪栓塞器官组织
14、功能不全SIRS和MODS应激性溃疡,三、创伤并发症,脂肪栓塞综合症（FES）,严重创伤后(特别是长管骨骨折)以意识障碍、进行性低氧血症、呼吸困难、皮肤瘀斑为表现的一组症候群主要临床表现的三联症：呼吸异常、神经系统症状和皮肤粘膜出血点检查：血红蛋白降低、Plt计数减少、ESR增快 胸片：暴风雪样症（分布均匀的斑点状阴影、肺纹理增多）,FES诊断标准,主要标准：点状出血；呼吸系统症状，肺部x线表现；头部外伤的脑症状 次要标准：动脉血氧分压低于80kPa(60mmHg以下)；血红蛋白下降(10g以下)参考标准：脉搏120次分；发热38；血小板减少；尿中出现脂肪滴；血沉快70mmh；血清脂酶上升；血
15、中游离脂肪滴 有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞,全身炎症反应综合征 SIRSSystemic inflammatory response syndrome,严重创伤、感染、休克或缺血-再灌注损伤等都可引起；全身持续的高代谢、高动力循环和以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放；SIRS是“免疫亢进”的表现，致自身细胞损伤；SIRS可痊愈，也常发展为多个脏器急剧的炎性损伤，导致MODS。,全身炎症反应综合征 SIRS,SIRS、脓毒症（sepsis）、脓毒性
16、休克（septic shock）和MODS（多器官功能障碍综合症）是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症，伴有器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克,多器官功能障碍综合症(MODS),定义：各种严重致病因素导致的多器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。病因：感染、休克、过敏、烧伤、创伤、重症胰 腺炎分类：速发型(原发性)：原发病直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍。迟发型（继发性）：首先发生某一个器官功能的不全，之后再序贯性发生不全或衰竭。累积型：慢性疾病导致多器官功能低下而衰退。,常见MODS的临床表
17、现,应激性溃疡(SU),机体在各种严重创伤、危重疾病或严重心理障碍等应激动状态下发生的食管、胃或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡，临床主要表现为上消化道出血，少数可并发穿孔外科常见病因：严重创伤（颅脑创伤、重度烧伤、多发创伤、大型手术）,SU临床特征,原发病越重，发病率越高发病时间相对集中：1-2周多无前驱症状，常被原发病掩盖，已被忽视主要表现：呕血、黑便（5-10%）大量出血（2-5%）,创 伤 救 治,高级创伤生命支持 ATLS,Advanced Trauma Life Support现代创伤救治原则与流程,四、创伤的救治,高级创伤生命支持,ATLS,Advanced Trauma Life
18、Support,黄金1小时 院前急救首次评估二次评估,40,Golden Hour，黄金一小时,创伤病人死亡时间分布数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管)-50%数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血)-30%数天至数周（感染、MODS)-20%黄金一小时：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低,院前急救的内容PREHOSPITAL CARE,维持气道通常抗休克与止血简单包扎固定迅速转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情，止血带时间,Prehospital care,1.Sec
19、uring the area 2.Determining the need for emergency treatment 3.Initiating treatment according to protocols for medical direction 4.Communicating with medical control 5.Rapid transfer of the patient to a trauma center,The last diagnosis,创伤患者的运送（Transportation),体位：依病情取仰卧、侧卧、或半坐位 以有利于呼吸和血液循环为原则脊柱外伤者避免
20、身体卷曲骨折的局部制动与临时固定：以有利于止痛和减少合并症为目的患者运送途中有效血循环量的维持止血带的应用与管理：定时松开,院前分诊（Triage),年龄55或29sBP90 mmHg连枷胸2处以上长骨骨折踝、腕近段骨折头、颈、躯干、肘和膝关节以里的锐器伤肢体瘫痪,骨盆骨折创伤合并烧伤从机动车内抛出同伴死亡被抛出或翻滚的儿童高速机动车事故（车速64kmh,变形50cm,乘客车厢变形30cm）获救时间20min坠落高度6m翻车撞击行人速度8kmh摩托车撞击32kmh或人、车分离,Conventional wisdom suggests that a 50%over-triage rate may
21、 be required to minimize under-triage.The accepted norm for under-triage is less than 3%.,ATLS处理原则,抢救第一，检查其次优先处理最危急患者生命的情况不必因诊断不明确而延误有效的治疗病史在首次评估与诊治中不是必需的,重大事故优先处理原则,在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤的患者在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者,特殊人群优先处理原则与成人相同,儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大孕妇：存
22、在解剖结构和生理功能的改变老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史,创伤的急救首要步骤：ABCs,ABC,?,首次评估 Primary Survey,A,Airway maintenance and cervical spine protectionB,Breathing and ventilationC,Circulation and hemorrhage controlD,Disability:neurologic statusE,Exposure/Enviromental control/Evaluation,A
23、：维持气道与颈椎保护,视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折（chin lift,jaw thrust）颅脑外伤昏迷或GCS=8假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）,B：呼吸与通气支持,通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。,C：循环与止血,失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意
24、：老年人,D：功能残疾,神经系统的功能评价可以用GCS,ASIA意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talk and die,硬膜外血肿,E：暴露与保温,彻底暴露利于对患者的全面检查环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液低体温的最好办法。,首次评估伴随的治疗,A：jaw thrust,chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG 治疗：23L Ringer iv,无效则输血。同型血
25、vs O型血。一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。E:保温,首次评估中的辅助检查,ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。尿管：监测肾脏灌注 在什么情况下不导尿？尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动出血、骨盆骨折。胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。,首次评估中的辅助检查,监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位，腰椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查,二次评估 Secondary Survey,在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估Head
26、to toe全面的神经系统检查，GCSX线检查、化验Tubes and fingers in every orifice,60,创伤检查注意事项,抢救第一，检查第二 爱伤观念 简捷 重点突出 注意隐匿损伤 动态观察,病史：,A：AllergiesM：Medications currently usedP：Past illnesses/PregnancyL：Last mealE：Events/Environment related to the injury向患者的亲属、现场救治人员询间过去病史和创伤发生的情况,创伤机制：,钝性伤：询间是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出穿通
27、伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护,致 伤 原 因,伤因及伤情：如交通事故、塌方、坠落、刀枪伤等受伤部位：如足跟着地坠落伤 跟骨骨折脊柱骨折颅底骨折社会及心理因素：,既往史,高血压心脏病糖尿病肝硬化尿毒症血液病骨质疏松肿瘤强直性脊柱炎,用药史皮质激素细胞毒药物,头部,眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷颌面部骨折：影响气道时紧急处理,头颅,意识(GCS)瞳孔其它神经功能鼻腔、外耳道头皮,颈部与颈椎,头、面部创伤的
28、患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折颈部血管的损伤（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤,胸部,视：开放性气胸与连枷胸、血肿触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现X线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤,胸部创伤的分类：闭合性，开放性胸部创伤的表现：胸痛，咯血，呼吸困难 休克征象 胸，心，肺部体征及X线表现,胸部,检查方法：望触叩听（胸廓
29、挤压痛、呼吸音）损伤器官或组织：肋骨、肺、主动脉弓、心脏、食管等,紧急开胸手术(急诊室)(Emergency Room Thoracotomy,ERT)穿通性胸伤伴有重度休克者穿通性胸伤濒死者急性心脏压塞者,急诊开胸手术指征,胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物,胸部损伤治疗原则：,1.保持呼吸道通畅，防治低氧血症。2.稳定胸廓,恢复胸膜腔的负压。3.抗休克。4.防治感染。,腹部损伤,腹部损伤发生率及死亡率,腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的严重创伤，其发生率在平时约占各种损伤的0.4%1.8%；在战时约占5%8%，在
30、对越自为反击战中为4%。腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤，发果只有单纯腹壁外伤，对伤员生命没有多大威胁，而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克，感染与腹膜炎。病情多危重，如不及时诊治，则危及伤员的生命，其死亡率可高达1020%。因此对腹部创伤的伤员应作到尽早诊断和及时治疗。腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系，伤后二小时内获得正确治疗者，90%可望治愈，随着时间的延迟，死亡率明显增加。故要降低死亡率，首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间，同时要提高抢救及诊治技术，防止漏诊。,腹部,具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征腹部的体征随时间变化诊断：腹腔穿刺及灌洗、腹部超声，
31、循环稳定时CT骨盆骨折可以合并大量的失血腹膜后器官的损伤：十二指肠、胰腺、肾脏与输尿管等,腹部,腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）移动性浊音肝浊音界肠鸣音,腹部损伤诊断,了解受伤过程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容，但有时因伤情紧急，了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施（如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等）同时进行。腹部创伤不论是开放伤或闭合伤，首先应确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质，部位和严重程度，同时还应注意有无腹部以外的对生命威协较大的多处损伤，以便早期作出正确诊断，及时治疗,当有以下情况时之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；有持续性剧
32、烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者。明显的腹膜刺激征者。有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者；有呕血、尿血或便血者；直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者；受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。,以下各项表现对于确定那一类脏器破裂有一定价值：有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力作用部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下端小肠或结肠；有排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤；有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见；有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。,会阴、直肠、
33、阴道,会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力阴道检查：出血、裂伤注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG检查,骨骼、肌肉,四肢：畸形、触痛、运动功能骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍血管、神经的损伤肢端血运差可能是筋膜综合征所致注意：不检查患者的背部，不是完整的检查,神经系统,CNS与周围神经的损伤：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等。固定：颈托与spine board。密切观察神经系统功能状态的变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折的手术治疗。
34、,伤口检查,形状 深度 出血情况 污染情况 有无异物,一、全身治疗(Total body treatment)1.抗感染(infection treatment)预防性抗菌素的使用原则:a.污染较重、失活组织较多的开放性损伤,尤其是火器伤.b.颌面、胃肠道和会阴部损伤 c.组织缺氧时间较长 d.机体抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者.,四、创伤的治疗,2.体液调整 脱水(desiccation):出现口渴、尿少、血浓缩等,经补充平衡盐和葡萄糖液后可以得到纠正.血浆丢失太多要补充一些胶体.血清钾异常:a伤后早期血钾增高.b蛋白合成阶段,钾需要量增加及时补充.c一般伤后3-4天不补钾,以后酌情补充.,血
35、清钙降低 酸碱失衡(acid-base disturbance):a酸中毒(acidosis):低灌流、缺氧、分解代谢加速 b碱中毒(Alkalosis):过度换气、呕吐和胃肠减压等 3.营养支持(nutritional support),二.局部治疗(Local therapeutics)1.一期缝合:清洁伤口无菌条件下缝合,污染伤口,如无明显感染,清洁后可一期缝合.2.二期缝合:对于已感染伤口,或有感染可能的伤口清创后充分引流,二期缝合.,创伤的治疗,清创术(debridement),基本要求(foundation Demand)1.应扩大伤口,切开深肌膜,彻底止血,切除失活组织,取出异物
36、.2.伤口尽早清创,最好6小时,最迟72小时.3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创.4.根据先重后轻的原则清创.5.如发现坏死组织,引流不畅,应再次清创.,方法和步骤 1.清洗伤口周围,保护创口.2.清创的切口要选择合适,不影响以后的功能.3.由浅如深地逐层清除失活组织.4.清除血块、组织碎片和异物.5.骨折时应去除污染的碎骨片,较大的骨片应保留固定,防骨缺损.6.妥善止血 7.神经或肌腱损伤清除表面污物、准确缝合.,8.清除完毕,用双氧水及灭菌盐水冲洗.9.颅、胸、腹、关节腔外一般一期缝合，其他部位根据伤口污染情况决定是否一期缝合.10.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤,清创后要固定制动,禁用石膏管形.11.盲管引流不畅时作低位引流.12.早期清创后,必须尽早封闭伤口.,小 结,目前全球死亡和残疾的首要原因、我国第四位重要死因概念：由机械性外力造成的组织损伤创伤类型：多发伤、复合伤 创伤严重程度的评价方法：GCS，AIS-ISS,ASIA并发症:感染、休克、脂肪栓塞综合征、挤压综合征 ATLS，原则ABCs,AMPLE,谢 谢！,
