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1、,云南省第二人民医院创伤中心,“无痛病房”创建、管理与评价,陈仲王峻,科室简介,2002年成立云南省创伤救治中心 现有创伤骨科学、脊柱外科、肩肘外科、足踝外科、运动医学和骨感染及畸形矫形、疼痛管理等亚专业。护理在优质护理的基础上发展专科护理，创建无痛病房、血栓防治病房，现有疼痛管理、静脉血栓监测、静脉治疗、伤口治疗专业组。,创伤骨科的VTE发生率较高,历史数据,现代数据,创伤骨科的第一例PE和DVT来自尸检研究1,20世纪90年代，各项先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科VTE的高发生率 2,1.McCartney J.Pulmonary embolism following trauma.S
2、urg Gynecol Obstet.1935;61:369-379.2.Sevitt S,Gallagher N.Venous thrombosis and pulmonary embolism:a clinicopathologic study in injured and burned patients.Br J Surg.1961;48:475-489.,静脉治疗组 开展B超下 PICC置管术,医护一体化伤口治疗模式,内容,背景,管理,评价,疼痛管理弊端麻醉医师为主体医师关注重点是手术及诊疗技术镇痛空白期是术后疼痛控制不佳的重要原因 护士疼痛知识水平与实践技能较低，疼痛管理被动疼痛记录
3、尚无统一标准,国外研究现状,Rawal等认为，要解决术后镇痛不完善的问题，关键在于建立一种有效的术后疼痛管理模式而不是镇痛技术本身。国外的疼痛研究发生了两个转变，一是从疼痛控制转变为疼痛管理。二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉师为主体的模式转向为以护士为主体的模式。Rawal N，Berggren LOrganization ofacute pain services：a low-cost roode1Pain，1994，57：117123,护士在疼痛管理中的优势,护士与患者接触最密切护士可以连续地、细致的观察患者对疼痛的反应,从而使患者的疼痛得到及时的处理和客观评价 能避免镇痛空白期，将创伤
4、及术后引起的疼痛最小化 护士能通过非药物疼痛治疗方法来配合镇痛药使用，达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应,背景,管理,结果,内容1护士为主体的疼痛管理模式组织机构及职责建立由医师、麻醉师、护士组成疼痛管理专业组；制定急性疼痛管理规章制度，明确各级人员职责；将疼痛管理纳入创伤患者治疗及护理常规；突发疼痛按三级镇痛工作模式控制。,明确护士职责,疼痛评估,内容2疼痛管理实施,（1）确定疼痛管理目标（2）规范管理疼痛（3）个体化疼痛教育（4）持续镇痛效果评估（5）规范疼痛记录（6）突发疼痛的三级镇痛工作模式（7）规范镇痛方案,（1）确立疼痛管理目标,NRS评分小于4分或达到0分 24小时4分突发性疼痛
5、次数少于3次 突发性疼痛缓解时间30分钟,(2)疼痛管理流程,评估,教育,评价,预先制定镇痛方案,持续镇痛效果评价,突发疼痛按三级镇痛工作模式,(3)个体化疼痛教育,文字宣传（走廊）,文字宣传（病房）,疼痛教育目标,患者掌握疼痛评分疼痛评分4分患者主动报告患者掌握分散注意力方法患者接受按时给药治疗,（4）持续疼痛评估,性质 疼痛评估采用患者的自评，评估包括静息、活动状态的评分频率1、静息4分以下每天一次术后3天或4分每天4次（连测3天在4分以下改每天一次）7每天6次（连测3天在4分以下改每天一次）2、活动：每天一次时间与测量体温、脉搏、呼吸时间一致,评估工具,危重患者及语言沟通障碍者FLACC
6、 SCALE量表,疼痛记录,改进后的三测单已上报云南省卫生厅医政处并获得批准应用,（5）突发疼痛三级镇痛模式,1-3分 非药物治疗4分 临时使用镇痛药7分 修改长期镇痛药,24,（6）镇痛方案（成人）,术前：术前给予帕瑞昔布40mg im或iv。术后患者自愿使用PCA；联合使用帕瑞昔布钠+盐酸布桂嗪3-7天后，根据病情口服塞来昔布200mg BID 1014天。,多家建设无痛病房医院共同推荐,长期医嘱：术前1小时静注 帕瑞昔布 40mg术后，帕瑞昔布 40mg BID 静注 3-7天需功能锻炼继续序贯 塞来昔布 200mg，BID 特耐 是无痛病房疼痛控制的基础用药根据疼痛的控制情况，调整医嘱
7、，加用阿片类用药,契合镇痛新模式，推动镇痛新理念，从容应对围手术期镇痛需求,制定疼痛管理质量标准成立品管圈疼痛管理总结与反馈组织管理方面过程管理方面满意度,内容3疼痛管理质量检查及持续改进,内容4评价的指标体系,疼痛控制效果：疼痛评分采用数字评分量表（numerical rating scale NRS）患者疼痛控制满意度调查：在患者出院当天，由责任组长发放问卷调查表，调查表是休斯顿疼痛情况调查表(Houston Pain Outcome Instrument HPOI)睡眠时间：由护士每2小时巡视病房观察夜间睡眠，结合晨间询问陪护患者睡眠，记录睡眠时间突发疼痛缓解时间：持续镇痛中疼痛评分4分
8、为突发疼痛，护士处理后记录疼痛缓解时间,背景,内容,结果,29,镇痛效果的比较,突发疼痛缓解时间比较,病人对疼痛控制满意度比较,无痛病房 普通病房,疼痛的减轻 8.84 5.71 护士对疼痛的护理 9.73 6.46 作为一个疼痛患者所受到的关注 9.86 7.91 医师对疼痛的处理 9.73 5.74疼痛需要帮助时护士反应的快慢护士对疼痛的护理 9.75 6.09,不同镇痛模式的镇痛痛效果评分比较,32,改进三测单用时显著短于传统记录单(P值0.001),用改进三测单记录所需时间比传统记录时间缩短三分之一,34,73.7%患者围手术期疼痛控制在轻度（1-3分）甚至无痛病人对疼痛控制的总体满意
9、率95%病人愿意早期活动,重度疼痛患者不到10%,有NSAIDs类药物禁忌症开放性骨折多发伤急诊手术,科研产出,云南省自然科学基金应用基础研究云南省教育厅基金一般项目骨折围手术期疼痛管理标准化流程为云南省地方卫生标准,发表论文,王峻，李靖忠，段宝凤等.改进三测单在创伤病房疼痛记录中的临床应用研究.国际护理学.2011,30(5):743-746 王峻，廖鹏，车美华等.无痛病房规范化疼痛管理对创伤骨科患者术后疼痛控制的效果.中华现代护理杂志.2011,17(23):2738-2741 侯丽莉,王峻，张艳华.规范化疼痛教育对创伤围手术期疼痛控制的影响探讨.昆明医学院学报.2011,(8):9294
10、段宝凤，王峻，李靖忠，等.疼痛教育对创伤手术患者疼痛控制的影响.广东医学，2012,33(6):873-874侯丽莉,王峻,廖鹏，等.个体化疼痛管理对创伤骨科患者围手术期疼痛控制的影响探讨.护士进修杂志，2012,27（16）：1477-1478王峻，陈仲，侯丽莉，等.护士参联合疼痛管理在骨折患者中的应用.中华护理杂志.2012,47（12）1122-1123王峻，楚丽娟，侯丽莉，等.临床路径在创伤骨科无痛病房疼痛管理的应用研究.护士进修志.2012,27(24):2274-2275李滔，陈仲，王峻，等.围手术期应用选择性环氧化酶-2抑制剂对胫腓骨中段骨折愈合的影响.中华创伤骨科杂志.2013
11、,15（20):93-96李靖忠.创伤性疼痛的评估和管利.中国医药学刊.2010,8(11):69-70何宗霞，陈桂芳.对创伤患者手后镇痛的临床观察.2012,11(11):59张旭，赵彦红，杨雪，等.创伤骨折患者手术后疼痛的护理体会.世界临床医学.2013,5:16自开展此项研究以来，发表科研论文11篇，其中北大中文核心期刊3篇、中华医学会系列杂志2篇、中国科技核心期刊1篇，国家级期刊5篇。,2014年9月举办国家级继续医学教育班“创伤疼痛管理新模式学习班”【项目编号：2014-04-07-258（国）】参会省内65家医院240人，省外11家医院23人,举办“无痛病房”研讨会9次共有来自成都
12、、重庆、西安、新疆、郑州、贵阳等省内外44家医院骨科医护人员227人,在COA大会、华西、西京、贵州省人民医院等专项学术交流,云南电视台民生关注栏目专门采访我科无痛病房,骨科在线网专刊报导我科无痛病房,疼痛管理知识培训情况,实施以来共接受省内外专项进修疼痛管理护士41名，组织疼痛专科知识培训7次，培训289人次。,总结-疼痛管理重点,疼痛教育疼痛评估规范化镇痛药超前镇痛多模式镇痛,按时给药，而不是按需给药！,总结-疼痛管理的关键,规范化 团队,疼痛管理中的“木桶理论”,=,只有医生、护士和患者三方共同参与的疼痛管理才是最佳的疼痛管理模式，也才能达到镇痛效果最大化,镇痛效果,沟通,医生,疼痛评估,主诉疼痛估疼痛,评估结果反馈,详细评估并制定治疗方案,护士,患者,3,1,2,追踪评估方案,欢迎参观指导,谢谢聆听！,
