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1、肺脓肿的诊断治疗,概述,定义临床特点X线发病情况,病因,病原菌常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌，90%的患者合并有厌氧菌感染。常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起。,基本概念,需氧菌：细菌具有完善的呼吸酶系统，能进行需氧呼吸，需要分子氧作为受氢体以完成氧化呼吸作用，在无游离氧存在的情况下不能生长，如结核杆菌。厌氧菌：细菌缺乏完善的呼吸酶系统，只能进行无氧发酵，不但不能利用氧，游离氧对其还有毒性作用，只能在无游离氧的条件下生长，如破伤风杆菌。兼性厌氧菌：有需氧呼吸和无氧酵解两种功能，无论有氧无氧都能生存
2、,发病机理 按感染途径分类,吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿 继发性肺脓肿,发病途径 病原菌,吸入性：厌氧菌80%、放线菌属支气管堵塞：混合菌血源性：葡萄球菌、链球菌膈下或肝脓肿：大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫原发肺感染并肺脓肿：结核杆菌、克雷白杆菌免疫低下者：真菌等,发病机理-吸入性肺脓肿,基础病：副鼻窦炎、扁桃体炎、齿槽溢 脓、拔牙、扁桃体摘除术等 诱 因：受寒、疲劳、醉酒、全麻、昏迷 胸、腹手术后。约22%29%无明确诱因，推测于睡眠 中不自觉吸入带菌分泌物有关。多为单发，部位与吸入时体位有关。,发病机理-血源性肺脓肿,身体其它部位感染灶菌栓（皮肤疖痈、骨髓炎等）经血循环到达肺脏肺小血管栓塞、
3、坏死，形成脓肿常为两肺外野的多发脓肿致病菌：金葡菌多见,发病机理-继发性肺脓肿,支气管扩张、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞、某些细菌性肺炎支气管异物阻塞：多见于小儿邻近器官的化脓性病变：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等波及到肺,病理,细支气管受感染物阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有液平的脓腔，空洞壁表面常有坏死组织。波及胸膜可出现局限性胸膜炎或脓气胸。急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅，大量坏死组织残留脓腔，脓腔壁增厚，炎症迁延3个月以上形成慢性肺脓肿,临床表现,症状：典型吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 血源性肺脓
4、肿 慢性肺脓肿体征：与肺脓肿的大小和部位有关,症状-吸入性肺脓肿,起病急骤，全身乏力、多汗、食欲减退高热 体温3940度，抗生素治疗效差咳嗽、咳痰，胸痛、气急病程710天后脓肿腔溃破，与支气管相通，咯出大量脓臭痰（300500ml/d，静置后分层)后体温下降约1/3病人有咯血,症状-血源性和继发性肺脓肿,血源性肺脓肿多有原发病及原发病引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。继发性肺脓肿症状取决于原发病。慢性肺脓肿咳嗽、咳脓痰、反复咯血、反复发热贫血、消瘦。,体征,与肺脓肿的大小、部位、分期有关 病变小、位置深则无异常体征 吸入性肺脓肿典型体征：
5、早期无异常体征，随病变 进展可出现肺实变体征，脓肿腔形成可有空瓮音，病变累及胸膜有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。血源性肺脓肿多无异常体征。继发性肺脓肿取决于原发病。,辅助检查,血常规细菌学（痰、血、胸水）X线纤维支气管镜检查（诊治作用）,肺脓肿早期,空洞形成正位,空洞形成侧位,慢性肺脓肿,血源性肺脓肿,诊断,病史对诊断有帮助畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等血白细胞总数及中性粒细胞增高结合典型X线表现可诊断为急性肺脓肿血、痰等培养,鉴别诊断,细菌性肺炎 空洞型肺结核继发感染 支气管肺癌 肺囊肿继发感染,鉴别诊断-细菌性肺炎,早期肺脓肿与细菌性肺炎口周疱疹X线肺叶或肺段分布的实变阴 影无空洞,鉴
6、别诊断-空洞型肺结核继发感染,慢性病、病程长结核中毒症状X线空洞周围有条索、斑点及结节等多形性改变的阴影痰中可查到结核菌,鉴别诊断-支气管肺癌,肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等纤支镜下可见支气管腔有改变空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平痰中可查到瘤细胞,鉴别诊断-肺囊肿继发感染,无明显的全身中毒症状呼吸道症状轻X线见空洞壁薄当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐的囊肿壁,治疗-原则,应用有效的抗生素积极抗菌确切的痰液引流手术治疗,治疗-抗生素,一般选用青霉素+丁卡对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等药物抗生素如有效，宜持续812周左右，直至胸片上空洞和炎症完全消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。若疗效不佳，要注意根据细菌培养和药物敏感试验结果选用有效抗菌药物。,治疗-痰液引流,可缩短病程，提高治愈率。身体状况较好者可采取体位引流排痰。祛痰药或雾化吸入。有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。,治疗-手术切除,手术适应证：肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗病变未见明显吸收，并有反复感染、咯血者。并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳者。怀疑癌肿阻塞时。,
