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1、肺部感染性疾病,甘肃省第二人民医院呼吸科,掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断,讲授目的和要求,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,第一节 肺炎概述,病因：,肺炎的发生取决于两个因素：,病原体,宿 主,肺 炎,数量多,毒力强,免疫防御系统损害,分类,解剖分类 病因分类 患病环境分类,分 类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺
2、炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影,大叶性肺炎大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎CT片肺窗,右中叶肺炎CT片纵隔窗,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,支气管肺炎大体病理标本,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影
3、,间质性肺炎病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎CT片肺窗,病因分类,非感染性：理化因素所致肺炎感染性：,细菌性肺炎（bacterial pneumonia）非典型病原体所致肺炎：支原体等病毒性肺炎（viral pneumonia）真菌性肺炎(fungal pneumonia）其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等,1、细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80%（1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、变形杆菌等 厌氧杆菌,什么是革兰氏阴性杆菌？为了对细菌进行分类,常用染色的方法,即将细菌涂于玻片上,用某
4、种染料进行初染,加碘液后用酒精脱碘,再用某种染料进行复染,经一系列处理,菌体呈紫色的就为革兰氏阳性菌.如乳酸,破伤风,链球,葡萄球(菌)等菌体呈红色就为革兰氏阴性菌,如痢疾,脑膜炎双球(菌)等发明人叫革兰,故而得名!,（2）病原菌分布规律的变化,近20年来病原菌的分布规律正在发生变化：肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变,（三）患病环境分类,按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia，CAP
5、）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）,1、社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,2、医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）,诊断：,确定肺炎诊断 评
6、估严重程度 确定病原体,确定肺炎诊断-诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。发热肺实变体征或（和）湿性啰音WBC10109/L或4109/L 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液,以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,评估严重程度,评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治
7、疗至关重要！,（二）评估严重程度,1、病史2、体征3、实验室和影像学异常4、重症肺炎的诊断标准,（三）确定病原体,1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养,治 疗,抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物4872小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素,经验性治疗,大环内酯类青霉素第一代头孢类呼吸 喹诺酮类,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：,肺炎链球菌,46%,流感嗜血杆菌,10%,肺炎支原体,25%,肺炎衣原体,14%,金黄色葡萄球菌,5%,Bartlett JG.Mannagement of
8、Respiratory Tract Infections 1997:1-117,经验性治疗,第二代头孢类内酰胺类酶抑制剂呼吸喹诺酮类或联合大环内酯类,老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：,流感嗜血杆菌需氧 G 杆菌,60%,肺炎衣原体,5%,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉氏菌,5%,15%,肺炎链球菌,15%,经验性治疗,第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类内酰胺类酶抑制剂新喹诺酮类青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类,需要住院的社区获得性肺炎：,经验性治疗,第二、三代头孢类内酰胺类酶抑制剂碳青霉烯类必要时万古霉素重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类,医院获得性肺炎：,绿脓杆菌克雷伯杆菌肠杆
9、菌属不动杆菌属葡萄球菌,预 防,加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗,重症肺炎的诊断标准（主要、次要）,符合1项,重症肺炎的诊断标准（次要）,1.呼吸频率30次/分2.氧合指数：PaO2/FiO2250 3.多肺叶浸润4.意识障碍/定向力障碍5.氮质血症6.白细胞减少（WBC4.0*109/L）7.血小板减少（PLT10.0*109/L）8.低体温（T36）9.低血压，血药液体复苏,符合3项,第二节 细菌性肺炎,肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）,定义：,由肺炎球菌PNEUMOCOCCUS（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、
10、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,肺炎链球菌电镜图片,肺炎链球菌显微镜图片,病理：,充血期,红肝变期,灰肝变期,消散期,特点一般不引起组织结构破坏,大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）,正常肺组织病理切片,（一）症状,常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,咯血的颜色：,鲜红色-肺结核、支
11、扩、肺脓肿暗红色-二尖瓣狭窄所致肺淤血铁锈色-肺炎链球菌性肺炎砖红色胶冻样-肺炎克雷伯浆液性粉红色泡沫样血痰-左心衰竭所致 肺水肿 粘稠暗红色-肺梗死,临床表现,肺实变体征高热后出现口唇疱疹,典型表现,（二）体征,肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征,并发症,感染性休克脓毒血症或败血症脓胸胸膜炎心肌炎,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测,右中叶肺炎正位片,X线检查,右中叶
12、肺炎右侧位片,诊 断,症状体征血常规胸片病原学,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌,1.金黄色葡萄球菌肺炎,2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）,临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术病原体培养治疗：大环内酯类,3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（B
13、ALF）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定,图1d0,图3d10,图 2d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,肺泡内大量的曲霉菌丝,4.肺结核,结核中毒症状：低热、乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片,干酪性肺炎X线正位片,右侧包裹性积液,5.肺 癌,多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片,右下肺癌X线正位片,治 疗,1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗,弗莱明发现青霉素,Alexander Fleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢
14、噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,2.支持疗法,卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等,4.感染性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处
15、理心衰,预 防,避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年,病原体,【附】传染性非典型肺炎,SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus）常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56以上90分钟即可杀死病毒,发病机制和病理,SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播发病机制未明病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,临床表现,潜伏期210天起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征,1、实验室检查,实验室和其他检查,WBC计数正常或下降常有淋巴细胞计数减少血小板可下
16、降,2、胸部影像学检查,X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性，双侧性双下肺多见胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变,SARS胸部X线表现演变过程,SARS胸部CT表现,3、病原学检查,病毒分离聚合酶链反应（PCR）检测特异性IgM、IgG抗体,诊 断,对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断,治 疗,抗病毒治疗 一般治疗 激素治疗 机械通气 并发症治疗,复习思考题,1、肺炎按其获得环境可分为哪两类（CAPHA
17、P）？其临床特点和治疗原则分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗药物首选？3、大叶性肺炎常见致病菌为肺炎链球菌4.肺炎链球菌病理改变的四个期：充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期。5.支原体肺炎的药物首选？,病例分析,男性,28岁,因高热、咳嗽、胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热,体温达39.2,畏寒,咳嗽,伴右侧胸痛,无皮疹、咯血。既往体健。体查:BP 100/60mmHg,急性热病容,口角疱疹,右下肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率96次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大。余()。血象:WBC 11.0109/L N 86%X线:右下肺大片密度增高影 B超:右胸腔少许积液。,其初步诊断及依据?,
