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1、肾动脉狭窄的治疗现状,流行病学,在以往的研究中,无症状的肾动脉狭窄(ARAS)人群发病率为6%.在因其他动脉粥样硬化行血管造影术的人群中,ARAS的患病率在28%(冠脉造影患者)至50%(外周血管造影患者)之间,流行病学,RAS 的病因 动脉粥样硬化(AS)纤维肌结构异常(FMD)大动脉炎欧美国家以AS 为主,占90%以上,FMD 次之。国内AS 成为第一病因,而大动脉炎次之。,流行病学,50岁以上的ESRD 患者中有5%15%由ARAS 所致60 岁以上接受透析的患者中达到25%,预 后,随访RAS 患者6 102 个月(平均28 个月)29%肾小球滤过率(GFR)下降25%50%46%患者
2、血清肌酐(sCr)异常升高,预 后,对于诊断性心导管病人中发现肾动脉有50%狭窄的患者与其它病人相比 4年随访存活率分别为65%与86%RAS 患者,3 年闭塞率为35%,5 年达51%。,预 后,合并RAS 不伴RAS 4 年生存率 57%89%(P 0.001)RAS 4 年生存率 50%70%75%68%95%48%双侧RAS 者为47%,单侧为59%(P 0.001),RAS 的诊断,高血压难以解释的单肾肾萎缩或双侧肾不等大超过15 mm。难以解释的突发肺水肿,尤其在肾功能不全患者。难以解释的肾功能不全。动脉造影发现冠状动脉多支病变,或下肢动脉广泛AS病变等。,RAS 的诊断,30 岁
3、前发生高血压(大动脉炎或FMD)和55 岁后发生重度高血压 或高血压近期加剧以及难治性和恶性高血压等,(1)肾动脉狭窄指肾动脉管腔狭窄50%,以正常肾血管直径的百分比表示,即,肾动脉狭窄(%)=100 1-(狭窄管腔直径/正常血管直径)。(2)肾动脉开口处狭窄指肾动脉在其主动脉起始处近端5 mm以内的狭窄,但CT血管显像证实可以延伸至10 mm以内。(3)心脏紊乱综合征指双侧肾动脉狭窄或孤立肾的肾动脉狭窄时反复“突发”的肺水肿,但排除了左心室收缩功能损害或不稳定型心绞痛因素。,诊 断,核素检查:常规肾图检查的准确度较差,应用开博通后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达7
4、0%98%,服用开博通后行肾动态扫描不仅能显示肾动脉狭窄的存在,而且能预测血管再通术的效果,RAS 的诊断,彩色多普勒超声(US)临床判断指标主要有肾动脉主干血流速度收缩期峰值 180 cm/s 肾动脉主动脉收缩期峰值比 3.51血管内及血管外超声相结合,使超声检查诊断ARAS 的敏感性和特异性均超过了96%CTA 与MRA 是较传统血管造影更微创的血管成像方法,诊断符合率都在90%95%,RAS 的诊断,血管造影(DSA)仍然是诊断RAS 和评价狭窄程度的“金标准”。,治疗现状,ARAS 治疗的目的控制高血压保护肾功能,有效的控制血压能减少尿蛋白的排出,减缓肾功能恶化,治 疗,外科肾动脉重建
5、术肾动脉腔内血管成形和支架术(PTRA/S)药物治疗,治疗现状,外科手术治疗动脉内膜剥离术,血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术,外科血管重建的指征,肾实质正常的肾动脉闭塞合并Takayasus动脉炎的RAS肌纤维发育不良(fibromuscular disease,FMD)引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗(腹主动脉瘤修复或腹主、髂动脉疾病,血管再通治疗适应证,跨狭窄收缩期压差20 mm Hg、平均压差 10 mm Hg)、狭窄程度超过60%的RAS,血管再通治疗适应证,无症状性具有血流动力学意义的双侧RAS 具有血流动力学意义的RAS 合并
6、反复发作、原因不明肺水肿或没有其他原因心力衰竭;具有血流动力学意义的RAS 伴有逐渐加剧的高血压、难治性高血压、恶性高血压、高血压及患侧小肾,以及不能耐受药物治疗的高血压;。,血管再通治疗适应证,近期加剧或近期发生的肾功能不全伴有双侧或单侧仍有功能肾的RAS 无症状性具有血流动力学意义的单侧仍有功能肾的RAS 慢性肾功能不全伴有双侧或单侧仍有功能肾的RAS 具有血流动力学意义的RAS 伴有不稳定性心绞痛,肾动脉造影术评价肾动脉狭窄的适应证有肾血管性高血压、缺血性肾病或心脏紊乱综合征的临床表现 并至少具备以下一条:(1)无创性血管成像提示肾动脉狭窄50%(2)无创性血管成像提示有血流动力学意义的
7、肾动脉狭窄(3)无创性血管成像在技术上不充分,诊断质量可疑或没有无创性 血管成像设备(4)高血压发病年龄 30 岁(5)拟诊肾动脉纤维肌性发育不良是引起肾动脉狭窄的原因(6)年龄60 岁患者近期发生高血压(7)在药物控制高血压的过程中肾脏体积减小或肾功能恶化,尤其 在使用ACEI 或ARB 者,经皮介入治疗在高血压病史 180mm Hg 和男性患者获益最大。在纤维肌性肾动脉狭窄高血压患者中,年轻患者、轻度高血压患者、高血压病程较短患者从经皮介入治疗中获益更大,单侧病变患者的治愈率更高。,支架置入已成为肾动脉开口处狭窄的标准治疗,技术成功率为99%,血管造影再狭窄率为26%对于参考直径6 mm
8、的动脉开口处狭窄,推荐肾动脉支架治疗。对于直径 5 mm 的血管,支架置入术仅限于球囊成形术失败的病例,肾动脉支架置入术的适应证,和相对禁忌证 适应证1)肾动脉成形术无法获得满意结果的原因如下:球囊血管成形术后从内膜撕裂的外缘测量,管腔直径狭窄%无法解除有血流动力学意义的压力梯度存在肾动脉血流受限的夹层2)肾动脉开口处狭窄,其正常直径5 mm3)既往经球囊血管成形术治疗成功的病变发生再狭窄,肾动脉支架置入术的相对禁忌证,1)非弹性狭窄,球囊血管成形术后狭窄不能减少至50%以下2)有脓毒血症3)如果发生再狭窄,支架会妨碍外科手术4)正常直径4 mm的动脉发生狭窄,介入治疗相对禁忌证,大动脉炎活动
9、期RAS 病变处弹性差,肾动脉球囊扩张(PTA)不足50%,不能植入支架 肾动脉正常段管径不足4 mm RAS 位于肾内分支,不应植入支架,各种类型的血管重建术之后肾存活的强力阴性预测指标多普勒超声阻力参数80 1-(舒张末速率/最大收缩速率)100没有高血压,内科治疗,血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)钙离子拮抗剂受体阻滞剂他汀类药物,治疗现状,内科治疗与介入治疗的对比EMMA试验;SNRAS2COG试验DRASTIC试验 2003年Yokota等,治疗现状,210名中度至高度RAS患者在降低收缩压方面,介入治疗和内科治疗无统计学差异平均动脉压方面,介入治疗组比内科治疗组低7mm Hg(C
10、I-12-1mm Hg);肾功能保护的终点也无差异,介入治疗组减少了所需抗高血压药物的数量,从而减少了药物引起的并发症(OR=0.27,P=0.09),治疗现状,456例肾动脉 70%狭窄伴有或不伴有轻度肾功能不全的患者作研究,其中340例伴有高血压随访34 20个月血肌酐由(1.45 0.87)mg/dL 改善为(1.39 0.73)mg/dL(P=0.048)血压的改善明显(P 0.001)Zeller等,治疗现状,高血压完全治愈(140/90 mm Hg以下)可能性较小,只有10%左右。大部分高血压患者获益表现在高血压不同程度的降低,和(或)降压药物数量和(或)剂量减少。文献报道肾动脉重
11、建后高血压获益在70%左右。,治疗现状,肾功能改善,即sCr 降低20%以上。肾功能恶化,即sCr 增加20%以上。两者之间可称为肾功能稳定80%左右肾动脉血流重建后肾功能获益,20%左右肾动脉血流重建后肾功能恶化,能够从介入治疗中获益的疾病,(1)顽固性高血压:3 种降压药物足量仍不能控制的高血压;(2)应用ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂后出现的急性肾衰竭;(3)进展性的肾功能恶化;(4)反复发生的肺水肿且不能用心功能不全解释。,不太能从介入治疗中获益的疾病,:(1)肾脏已明显萎缩,肾脏长径0.8;(2)患侧肾脏肾小球滤过率 10 ml/min;(3)明确的造影剂过敏或胆固醇栓塞病史。,总结,近期美国NHA 指南指出,肾功能明显减退的患者能够从肾动脉血管成形术中获益在药物治疗基础上的肾动脉介入治疗具有成功率高、创伤小及手术安全性高等优势,已成为ARAS患者治疗的首选,
