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1、慢性肾衰竭护理查房,2014年11月,一般资料 患者，刘义洪，男，79岁，因发热、乏力、恶心10余天来院就诊。门诊以慢性肾功能不全、泌尿道感染于11.14日收入院。10余天前于当地医院注射“左氧氟沙星”、“氨曲南”治疗，乏力、恶心等症状无缓解，一天前于“淄博市妇幼保健院”行生化检查示：肌酐751 umol/l，尿素氮37.48mmol/l。既往史 2000年因“蛛网膜下腔出血”在“淄博矿务局医院”治疗，未留后遗症。2011年6月在我院行“左肾输尿管全长切除+右输尿管肿瘤切除输尿管吻合术”治疗。2012及2013年两次在“解放军总医院”行“输尿管镜检查+输尿管支架管置换”治疗。患者对青霉素过敏。
2、否认高血压、糖尿病、心脏病，否认外伤、输血史。辅助检查 11.13日肾功能：肌酐751 umol/l,，尿素氮37.48mmol/l。尿常规：红细胞158/ul，白细胞1560/ul。（外院）11.14日B超示：右肾轻-中度积水并输尿管扩张。,病例汇报,病情介绍：患者入院体温36.8，脉搏100次/分，血压161/81mmhg，入院后给予一级护理，低盐优质低蛋白饮食，计24小时尿量。患者饮食不佳，诉恶心，肾内科会诊诊断为慢性肾功能不全急性加重、代谢性酸中毒、尿路感染，给予碳酸氢钠1.0tid po纠正代谢性酸中毒，复方阿尔法酮酸及药用炭保护肾功能，碳酸钙纠正钙及高磷血症，促红细胞生成素改善贫血
3、，哌拉西林他唑巴坦抗炎治疗，11月15日接化验室危急值报告：尿素氮45.1mmol/L，肌酐745.5umol/L,二氧化碳7.8mmol/L,遵医嘱给予5碳酸氢钠100ml治疗，急查血气分析，结果示：PH:7.216，血浆碳酸氢盐浓度9.7mmol/L,二氧化碳总量10.4mmol/L，11月18日，尿培养示热带假丝酵母菌，接检验科危急值报告：肌酐689.4umol/L，患者主诉恶心，胸闷，双下肢无水肿，遵医嘱给予格拉司琼止吐、氟康唑抗真菌治疗，下病重，11月19日肌酐595.6umol/L，尿素氮27.4 mmol/l，血气分析：PH：7.393，血浆碳酸氢盐浓度21.7mmol/L,二氧
4、化碳总量22.8mmol/L,肌酐、尿素氮明显下降，酸中毒已纠正，继续给予抗炎、保肾治疗。11月21日给予非洛地平降压、加用谷胱甘肽保肝治疗。,病例汇报,危急值,肌酐354umol/l（慢性肾功能衰竭1000umol/l）尿素氮36mmol/l（慢性肾功能衰竭45mmol/l）正常范围：PH7.35-7.45 二氧化碳总量24-32mmol/L血浆碳酸氢盐浓度22-26mmol/LPH=HCO-代谢性 CO2 呼吸性,肌酐、尿素氮明显下降,11.15日尿素氮45.1mmol/l，肌酐745.5umol/l11.16日尿素氮42mmol/l，肌酐730.4umol/l11.18日肌酐689.4u
5、mol/l11.19日肌酐595.6umol/l11.20日肌酐593.6umol/l11.21日肌酐568.8umol/l,疾病相关知识介绍与治疗,定义：慢性肾衰竭（CRF），简称肾衰，它发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发性和继发性）的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。病因：各种原发性和继发性肾脏疾病均可导致慢性肾衰竭。其中，我国常见病因有肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。,肾功能损害的程度,4.尿毒症期,2.氮质血症期,1.肾贮备能力下降,3.肾衰竭期,是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，
6、血肌酐707umol/L,肾脏功能基本正常，机体内环境尚能维持在稳定状态，无临床症状，但在某些因素作用下，如钠、水负荷突然增大或发生感染时，会造成内环境的紊乱。,较重的氮质血症，一般有酸中毒、低钙血症、也可出现轻度高血钾，易发生低钠血症和水中毒，有头痛，恶心，呕吐和全身乏力等症状。,轻、中度氮质血症和贫血，一般临床症状轻，在感染、手术、脱水情况下症状加重。,临 床 表 现（一）,水、钠潴留：易引起水肿,钾平衡失调,磷和钙的平衡,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒,可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水，低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。,临 床 表 现（二）,心血管和呼吸系统表
7、现胃肠道症状血液系统表现神经、肌肉系统症状皮肤症状肾性骨营养不良症内分泌失调易于并发感染代谢失调及其他,临床表现（二）,是肾衰最常见的死因高血压和左心室肥大心衰（最常见死因之一）心包炎动脉粥样硬化（冠心病）呼吸系统症状,心血管和呼吸系统,临床表现（二）,最早、最常见症状食欲不振 此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔粘膜溃疡也很常见 尿毒症期：口腔有氨臭味,胃肠道症状,临床表现（二）,贫血：红细胞生成素减少、失血出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血 消化道出血 白细胞异常：数量减少、能力减弱易发生感染透析后可改善,血液系统,临床表现（二）,早期：疲乏、失眠、注意力不集中中期：性格改变、抑郁、神经肌肉兴
8、奋性增加，如：肌肉颤动、痉挛尿毒症期：精神异常、冷漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷,神经系统,临床表现（二）,皮肤瘙痒：难以忍受尿毒症面容：面部肤色较深 蜡黄 轻度浮肿感（贫血、尿色素沉着于皮肤）透析不能改善,皮 肤,临床表现（二）,简称肾性骨病尿毒症时骨损害总称包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症、透析相关性淀粉样变骨病可引起骨痛、行走不便、自发性骨折,肾性骨营养不良,临床表现（二）,垂体、甲状腺、相对正常肾上腺皮质功能不全血浆、肾素正常或升高骨化三醇、红细胞生成素低,内分泌失调,临床表现（二）,尿毒症患者易并发严重感染以肺部感染和尿路感染最常见。,易于并发感染,临床表现（二
9、）,体温偏低碳水化合物代谢异常高碳酸血症脂代谢异常,代谢失调,常见 护 理 诊 断,1.营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关2.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调3.有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。4.活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。,一、CRF的饮食护理,低蛋白饮食（LPD）不仅可减少体内蛋白质代谢产物的产生,减轻中毒症状,同时可减轻肾脏的负担,减缓肾功能恶化的进程,减少蛋白尿;LPD 是治疗CRF 的一种有效措施。蛋白质的量 根据肾功能不同分期而采取不同的方案。(1)肾储备能力下降期:可采
10、用正常饮食,蛋白质为1g/(kg.d)(2)氮质血症期及肾衰竭期：LPD,蛋白质为0.50.6g/(kg.d)(3)尿毒症期:蛋白质为0.30.4g、(kg.d),蛋白质的质应是在限制蛋白质总量前提下尽量给予优质蛋白质,使其达到总量的50%70%。优质蛋白：肉、蛋、奶。尽量少食植物蛋白，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉做主食。（山药、麦片、南瓜）,护理措施,1.营养失调：低于机体需要量,蛋白质,蛋白质,CRF的饮食护理,高热量：CRF患者进食LPD 时容易发生营养不良，因此,必须在进食LPD 的同时补充高能量才能维持正氮平衡，摄入标准根据病人的胖瘦、
11、营养状况而定。胖而营养状态好者,30kcal/(kg.d)瘦而营养状况差者,摄入量为45kcal/(kg.d)。这样既保证摄入的少量蛋白质为机体充分利用,同时又减少体内蛋白质分解、有害物质的储集。,水原则是量出为入。一般早期尿量正常,可以不必严格控制进水量。对伴有尿少、水肿、高血压等CRF 患者,应严格限制水的摄入。一般24 小时进水量(包括输液、进食等)=前一日尿量+500 mL。体重的改变是液体平衡的最好指标,体液的增加可直接通过测量体重反映出来。,CRF的饮食护理,磷 限制饮食中磷摄入对血磷控制极为重要。尽量避免食用含磷丰富食物如豆类、干果类、菌类、鱼类、冬笋、莲菜、畜肉类等。钠 CRF
12、患者多用低盐饮食,在无水肿和高血压的情况时,每日摄入食盐不超过5g。有水肿和高血压病人,每日摄入食盐量应不超过3g。,钙:慢性肾功能衰竭患者易发生低钙血症，饮食中应补充钙的摄入并以配合活性维生素D3的治疗。含钙高的食物：豆类、杏仁、鱼虾、菌类、叶菜类、芝麻酱、奶、海藻类、等。钾 含钾食物的补充应根据体内钾水平来调节,避免高钾血症。含钾量多的食物,如红枣、香蕉、榨菜、柑橘、鲜蘑等。铁 慢性肾功能衰竭患者易发生贫血，所以应给予适当补铁。含铁丰富的食物：红枣、菌类等。,矿物质,二、改善病人食欲,适当增加活动量提供色香味俱全的食物提供整洁舒适的进食环境进食前休息片刻少食多餐加强口腔护理,休息与体位 卧
13、床休息以减轻肾脏负担，如下肢水肿抬高下肢。维持与监测水平衡 坚持“量出为入”的原则，严格记录24小时出入量。监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1）监测血清电解质变化，如 发现异常及时通知医生2）观察有无高钾血症，如脉率不齐、肌无力心 电图改变等。3）限制钠盐。4）观察有无低钙血症，如手指麻木、易激惹、抽搐等。,2.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,3.有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。,监测感染征象：注意病人有无体温升高、寒战、贫乏无力、尿路刺激征、白细胞计数增高等。（患者带有双J管，嘱其勿憋尿）预防感染：1）有条件时将病人安置在单人房间，病房定时通风并作空气
14、消毒。2）各项检查治疗严格无菌操作。3）加强生活护理。4）教导病人尽量减少去公共场所。用药护理：遵医嘱使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，如哌拉西林他唑巴坦钠、氟康唑。,氟康唑不良反应,1.常见消化道反应，表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻等。（静滴时需缓慢）2.过敏反应：可表现为皮疹，偶可发生严重的剥脱性皮炎(常伴随肝功能损害)、渗出性多形红斑。3.肝毒性：治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状。4.可见头痛、头昏。5.偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变。6.由于本品主要自肾排出，因此治疗中需定期检查肾功能。用于肾功能减退患者需减量应用。7
15、.本品静脉滴注时最大滴注速率为200mg/小时。,4.活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。,1）卧床休息避免过度劳累2）活动时要有人陪伴，以不出现心慌、气喘、乏力为宜3）贫血严重者应卧床休息，并告诉病人坐起、下床时动作宜缓慢，以免发生头晕。积极纠正病人的贫血，遵医嘱用促红细胞生成素，观察用药后反应，如头痛、高血压、癫痫发作等。,健康教育,1.疾病知识指导 向病人及家属讲解慢性肾衰竭的基本知识，使其理解本病虽然预后较差，但只要坚持积极治疗，消除或避免加重病情的各种因素，可以延缓病情进展，提高生存质量。指导家属参与病人的护理，给病人以情感支持，使病人保持稳定积极的情绪状
16、态。2.合理饮食，维持营养 强调合理饮食对治疗本病的重要性，教会其选择适合自己病情的食物品种及数量，尤其是蛋白质和水钠限制，强调保证足够热量供给的重要性。3.维持出入量平衡 指导病人准确记录每天的尿量和体重，并根据病情合理控制水钠的摄取。指导病人自我监测血压，每天定时测量，血压以控制在150/90mmhg以下为宜。若血压高、水肿、少尿时，应严格限制水钠摄入。4.预防感染 根据病情和活动耐力进行适当的活动，以增强机体抵抗力。注意个人卫生，经常开窗通风，避免与呼吸道感染者接触，尽量避免去公共场所。指导病人监测体温变化，及时发现感染征象并及时就诊。5.治疗指导与定期随访 遵医嘱用药，避免使用肾毒性药
17、物，不要自行用药。向病人解释有计划的使用血管以及尽量保护前臂、肘等部位的大静脉，对于以后进行血透治疗的重要性，以使病人理解并配合治疗。定期复查肾功能、血清电解质等。预后 慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程可长达数年，透析疗法或肾移植能显著延长病人的生存时间和生存质量，如不进行积极治疗，病人均可能死于尿毒症。,肾替代疗法：血液透析,简称血透，主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。血透能部分代替肾功能，清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。预先做动静脉内瘘，位置一般在左前臂（非惯用手）,血液通路,1.动静脉外瘘 是将两条硅胶管分别插入表浅毗邻的动、静脉，如桡动脉和头静脉，经皮
18、下隧道穿出皮肤，在皮肤外将两者用接管连接成“U”字形，固定于皮肤，形成动静脉体外分流。2.动静脉内瘘 是维持血透病人最常用的血液通路。常用的血管有桡动脉和头静脉，肘静脉与肱动脉。内漏需在手术后26周，在静脉管壁动脉化后才能使用。内瘘血管的护理：1）慢性肾衰竭的病人在保守治疗期间，就应有意识的保护一侧上肢的静脉，避免静脉穿刺和输液，以备日后用作动静脉內瘘。2）內瘘术后观察血管是否通畅，手术部位有无出血或血肿。3）避免术肢受压，不要穿紧袖衣服，不可在术肢戴手表、测血压，不能用內瘘血管进行抽血、注射或输液。4）教会病人判断內瘘是否通畅，可用手触摸吻合口的静脉端，若扪及震颤，则提示通畅；注意保护內瘘，
19、勿持重物，避免碰撞致伤，以延长其使用期。,透析的标准及护理,标准：1.少尿（小于200ml/12h）2.无尿（小于50ml/12小时）3.高钾血症（大于6.5mmol/l）4.严重酸中毒5.明显的脏器水肿，特别是肺脏6.尿毒症性脑病7.尿毒症性心包炎8.尿毒症性神经肌肉病变9.严重血钠异常（大于160mmol/l或小于115mmol/l）护理：1、透析前向病人介绍透析的有关知识，消除病人恐惧心理，取得配合。2、维持性透析病人一般每周透析2-3次，前后测量生命体征、体重、留取血标本做生化检查。,腹膜透析适用于老人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者,肾移植 移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加,适用于老人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者,移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加,Thank You,
