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1、肾病综合征,病史汇报,患者xxx，女性，54岁，已婚，遂门诊拟“膜性肾病”收住入院。本次因“确诊膜性肾病9月余，为行第5次环磷酰胺治疗”入院。患者近10来天有咳嗽、咳少许黄痰，无胸痛咯血，无胸闷气促，无畏寒发热，未诊治。1周前于当地医院查尿常规镜检有白细胞，具体不详，无尿频尿急尿痛，无腰痛肉眼血尿，无腹痛恶心呕吐，未诊治，现为求行第5次环磷酰胺冲击。,患者9月余前因“尿泡沫增多，浮肿”入住我院，查24h尿蛋白波动于412g/24h,血白蛋白19.9g/l,，血肌酐53umol/l，考虑“肾病综合征”，予肾穿刺病理回报示“膜性肾病（I-II期基底膜改变）”，遂于5月8日始“强的松片”50mgqd
2、，并于5月22日行“环磷酰胺”0.8冲击，过程顺利，无不良反应。后强的松片缓慢减量，并分别于2010年6月26日、8月3日、11月3日行“环磷酰胺”0.8冲击治疗，过程顺利。2月余前患者为求环磷酰胺冲击予收住入院，查HBV-DNA升高，追问病史自行停用拉米夫定1月，遂予以拉米夫定1片继续抗病毒治疗，暂停环磷酰胺针冲击。,入科时，T36.0C P108次/分 R22次/分 BP 153/103mmHg；神志清，精神可，颜面浮肿，全身未见皮疹及出血点；两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音；心率108次/分，律齐，心音中，各瓣膜区未及病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣
3、音3次/分，不亢；四肢中度凹陷性浮肿，NS（-）,CONTENTS,既往史：患者过去体质一般。疾病史:高血压病史3年，目前服用“代文80mgqd、施慧达2.5mgqm”血压波动于150/90mmHg左右，有慢性乙肝病史4年余，目前拉米夫定1片抗病毒治疗,否认糖尿病,心脏病。曾接种:不详。鱼腥草过敏。无手术史。无外伤史。无输血史。近期服用“施慧达”“拉米夫定”“科素亚”“强的松”等药物。无服用成瘾药物。,其他情况,婚育史：患者于22岁结婚，配偶已死亡。3003，育有：3子女，子女的健康月经：经期3-7天，初潮年龄13岁绝经年龄48岁。月经周期28-30天 月经及白带情况：正常。,个人史：长期居住
4、于温州，无疫区居留史，无冶游史，无饮酒习惯。无毒物及放射性物质接触史。,社会心理状况：患者家庭关系和睦，邻里关系融洽，家属对治疗及护理积极配合和支持，家庭经济状况一般，兄妹定时探望。,辅助检查,(2011-02-23)：白蛋白：15.8g/L；钙：1.75mmol/L；总蛋白：30.4g/L；总胆固醇：8.31mmol/L；(2011-03-07本院)：白蛋白：17.3g/L；钙：1.96mmol/L；(2011-03-03本院)：钾：2.7mmol/L；,(2011-03-09本院)：24h尿蛋白：13.60g/24h；(2011-02-24)：24h尿蛋白：4.85g/24h；(2011-
5、03-11本院)：24h尿蛋白：14.50g/24h；,特殊检查,诊疗计划,1、完善相关辅检，明确是否存在肺部、尿路感染及进一步评估病情，排除免疫抑制剂治疗禁忌，择期行CTX冲击治疗；2、激素抗炎抑制免疫治疗，控制血压，抗血小板聚集、防治骨质疏松及抗病毒治疗；3、适时予CTX治疗，并监测副反应。,目前病况,患者偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸闷气促，无畏寒发热，胃纳欠佳，大便畅。查体：BP：159/103mmHg，神志清，精神可，颜面浮肿，全身未见皮疹及出血点；两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，心音中，各瓣膜区未及病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾无叩痛，移动性浊音（-）
6、，肠鸣音3次/分，不亢；双下肢中度凹陷性浮肿，NS（-）。患者大量蛋白尿，严重低蛋白血症，目前感染控制，浮肿较前加重。,护理问题,1.体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透 压下降等有关,2.营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。,3.有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关,4.有皮肤完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关,5知识缺乏：缺乏有关肾病综合症治疗和自我护理知识；6潜在并发症：感染与药物的副作用及长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂有关。,一、精神、心理护理，由于肾病综合征病程绵长，且易于反复，患者思想包袱较重，因此了解并鼓励病人说出自己的思
7、想顾虑很重要，鼓励病人胸怀开阔，思想放松，避免消极悲观，更不要钻死胡同，学会调养情志，树立战胜疾病的信心，使病体早日康复。,二、生活护理1休息严重水肿和高血压时需卧床休息，一般无需严格限制活动，根据病情适当安排文娱活动，使患儿精神愉快。2.饮食 保证热量，蛋白摄入控制在每日2gkg左右为宜。明显水肿或高血压时短期限制盐。,3皮肤护理保持皮肤清洁、干燥，避免擦伤和受压，定时翻身被褥应松软。臀部及四肢可垫上橡皮气垫或棉圈，有条件可使用气垫床。水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起，皮肤破裂处应盖上消毒敷料，以防感染。4严重水肿者应尽量避免肌内注射药物因严重水肿常致药物滞留、吸收不良或注射后针孔药液外渗，导致
8、局部潮湿、糜烂或感染。必须肌内注射时，注意严格消毒，注射后按压时间稍长些，以防药液外渗。5观察浮肿变化 记24小时出入量，每天记录腹围、体重，每周送检尿常规23次。6预防感染肾病患儿与感染性疾病患儿分室收治。避免受凉，不去人群拥挤场所。,7观察药物疗效及副作用（1）泼尼松应用过程中严格遵照医嘱发药，保证服药，防止隐瞒不报，导致对疗效的错误判断。注意激素副作用，如库欣综合征、高血压、消化性溃疡、骨质疏松等。（2）应用利尿剂期间应观察尿量,尿量过多时与医生联系,减量或停用，防止发生电解质紊乱。（3）使用免疫抑制剂（如环磷酸胺）治疗时，注意白细胞数下降、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等。用药期间要多饮水和定期查血象，疗程不超过12周，以免引起性腺损害。,健康教育,1、增强自我保健意识，预防感染，避免各种应激因素的发生。2、加强体质锻炼，提高机体抵抗力。3、按医嘱服药，定期检查尿液，出现症状立即就医。4、平时注意饮水及坚持合理饮食。5、育龄妇女注意避孕。6、定期门诊随访。,提问,肾病综合征的并发症,临床表现,感染，血栓、栓塞，急性肾衰竭，其他（冠心病）,大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d）、低蛋白血症(血浆清蛋白30g/l)、水肿、高脂血症,Thank you!,
