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1、12:42:38,1,胆道系统病变的CT诊断,教师 漆 军泸州医学院附属医院,12:42:38,2,内容提要,CT检查方法与正常表现肝内外胆管结石的CT诊断肝门癌的CT诊断胆管癌的CT诊断胆囊癌的CT诊断胆总管囊肿的CT诊断胆道梗阻的CT诊断与鉴别诊断胆道术后的CT检查,12:42:38,3,胆道系统CT检查方法,扫描前准备及注意事项：同肝扫描。扫描范围：膈顶至胰腺钩突区。层厚与层距：常规层厚10mm，层距10mm，重点部位薄扫35 mm。增强扫描：观察血管和病变关系，以及增强程度。,12:42:38,4,胆道系统正常CT解剖,12:42:38,5,胆管正常解剖的CT表现,肝内胆管呈树枝状分布
2、，与肝内门静脉伴行。肝内胆管直径一般为13mm粗的低密度点状影。正常肝内胆管显示率可达40%。左右肝管在肝门区汇合成总肝管（直径35mm），长23cm。胆总管直径68mm，长58cm。,12:42:38,6,胆管正常解剖的CT表现,胆总管向下向左绕过十二指肠球后进入胰头，再向右下行在十二指肠降段左侧壁内与胰管汇合形成壶腹。在肝门区可见三个圆形影呈三角形排列，肝动脉在左前方，胆总管在右前方，门静脉位于二者后方。30%正常胆总管CT平扫可显示，呈环形水样低密度影。,12:42:38,7,胆囊正常解剖的CT表现,胆囊位于右叶和方叶（左叶内侧段）之间的胆囊窝内。胆囊形态多样，横断面多呈卵圆形水样密度结
3、构。胆囊壁厚薄均匀一致，正常厚度12mm，超过3mm为增厚。胆囊长径45cm。胆囊密度均匀，增强扫描胆囊壁强化明显，内容物无强化。CT并非胆囊病变的首选检查方法。,12:42:38,8,先天性变异的CT表现,胆囊缺如双胆囊折叠胆囊胆囊异位,12:42:38,9,异位胆囊并肝癌,12:42:38,10,胆囊炎症和胆石症,12:42:38,11,急性胆囊炎,急性胆囊炎90%以上是胆囊颈部结石的嵌顿导致梗阻引起，亦可继发于感染或胆道蛔虫。病理上分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎。胆囊黏膜充血、水肿和化脓坏死。临床表现为右上腹胆绞痛佯发作史，向右肩放射。严重者高热、寒战、肌紧张和莫非氏征阳性。,12:42
4、:38,12,急性胆囊炎CT表现,胆囊增大，长径5cm。胆囊壁弥漫性增厚，壁厚3mm。胆囊积脓时密度增高。胆囊壁与胆囊窝及周围肝组织界限模糊或出现低密度环（由于胆囊壁的炎性水肿、充血和肝组织的继发性水肿所致）。,12:42:38,13,急性胆囊炎CT表现,伴有气肿性胆囊炎者，胆囊腔内、壁内或胆管内可见极低密度气体影；伴有出血性胆囊炎者，胆囊内密度增高，CT值达20Hu以上，应排除钙乳胆汁和胆囊结石。增强扫描胆囊壁及脓肿壁呈不均匀性强化，边界显示较清楚。,12:42:38,14,Case 2:acute cholecystitis,12:42:38,15,急性胆囊炎,12:42:38,16,慢性
5、胆囊炎,病理改变：胆囊粘膜炎性破坏，胆囊壁纤维组织增生及慢性炎性细胞浸润，胆囊萎缩，胆囊浓缩和收缩功能受损，腔内多发结石，并与周围粘连。临床表现为右上腹胀痛、不适或有急性发作史。,12:42:38,17,慢性胆囊炎CT表现,胆囊萎缩变小，其壁增厚多为不均匀性，轻者壁厚3mm，重者15mm。少数可见胆囊壁钙化，或形成瓷胆囊为慢性胆囊炎典型表现。胆囊可变形并多伴有腔内结石。胆囊内慢性积液也可表现为显著增大。,12:42:38,18,慢性胆囊炎CT表现,黄色肉芽肿性胆囊炎，胆囊壁呈不规则性增厚，边界不清，CT表现类似胆囊癌，易误诊。增强扫描胆囊壁强化或结石可显影，胆囊轮廓勾划清楚。,12:42:38
6、,19,慢性胆囊炎,12:42:38,20,瓷器胆囊,12:42:38,21,急性化脓性胆管炎,病理改变：主要由胆管结石、蛔虫和胆管狭窄引起胆管梗阻和感染，导致管壁水肿增厚，梗阻部位以上胆管扩张，继发胆管周围炎性细胞浸润、坏死形成脓肿。临床表现：为剧烈性上腹痛、高烧、寒战和黄疸。,12:42:38,22,CT表现,胆管扩张呈不对称性改变，可局限于肝叶、段，以左外侧段最常见；管壁增厚伴腔内积脓，CT值高于胆汁；胆管或门脉内积气；胆管内多伴有结石；严重者可有肝内多发或单发脓肿。增强扫描胆管壁或胆管周围肝组织呈均匀性或不均匀性强化。,12:42:38,23,Case 3:oriental chola
7、ngitis,12:42:38,24,硬化性胆管炎,病理改变：肝内、外胆管多发性狭窄、管壁增厚及管腔狭小或闭塞，胆管外径正常。肝脏汇管区炎性细胞浸润、纤维组织增生导致胆汁性肝硬化或门脉高压。临床上有上腹胀痛，慢性进行性梗阻性黄疸。,12:42:38,25,硬化性胆管炎CT表现,肝内胆管扩张呈串珠状，缺乏胆管梗阻连续性扩张的特征；胆管壁增厚及管腔狭窄呈节段性发生；肝外胆管狭窄和扩张呈局限性或弥漫性；增强扫描管壁有强化；原发性硬化性胆管炎易导致肝硬化和门脉高压。,12:42:38,26,Case 1:sclerosing cholangitis,12:42:38,27,胆囊结石,胆囊结石以胆固醇结
8、石多见，其次是混合结石和胆色素结石，大者数厘米，小者如泥沙呈石灰样胆汁。结石与胆囊炎常合并存在，互为因果。超声检查方便可靠。,12:42:38,28,胆囊结石CT表现,胆囊结石因其化学成分及含钙量不同，CT表现各异：高密度结石：CT值90Hu，呈均匀性致密影；略高密度结石：CT值90Hu；等密度结石：CT值相当于胆汁密度；低密度结石：CT值胆汁密度，为过度透亮影，为胆固醇类结石特点；环状结石：呈内低外高的环状高密度影；结石内偶见气体负影。,12:42:38,29,胆囊结石,12:42:38,30,胆囊结石,12:42:38,31,胆管结石,胆管结石分原发性和继发性：原发性结石源于胆管系统，多与
9、胆管感染、胆汁淤滞有关；继发性是指胆囊内结石掉入胆管所致。临床表现取决于结石梗阻程度和并发症，胆管结石是梗阻性黄疸的常见病因。,12:42:38,32,胆管结石CT表现,肝内胆管结石：CT表现多种多样，以管状、点状及不规则状常见。呈高、等、低密度影，高密度结石多见；伴有胆管扩张。,12:42:38,33,胆管结石CT表现,肝外胆管结石：占胆石症的55%86%。CT表现有以下特点：胆总管内高密度影，CT值60 Hu，可单个或多个，甚至充满胆管；靶征：高密度结石位于中心，周围有低密度胆汁围绕而构成；新月征：胆管内软组织密度影附着管壁，对侧为胆汁占据形成新月状；,12:42:38,34,胆管结石CT
10、表现,肝外胆管结石：环征：胆管内结石构成外高内低环形影，即结石的中心为胆固醇，周围为钙、磷成分；胆总管下端逐渐变细突然中断，CT可以显示结石，也可能不显示等密度结石，但无肿块影；肝内、外胆管和胆囊结石可共存，梗阻以上胆管扩张：增强检查管壁增强，但无增厚，胆管结石诊断不明确，US发现低、等密度结石优于CT。,12:42:38,35,肝内胆管多发性结石伴肝硬化,12:42:38,36,胆总管结石，2例,12:42:38,37,胆总管环形结石,12:42:38,38,胆囊癌,原发性胆囊癌较少见，好发于50岁以上中老年，女性多于男性。80%的病人有胆囊结石史，常误诊为慢性胆囊炎。临床上典型症状包括腹痛
11、、黄症和体重减轻，但多属晚期、预后差.病理上以腺癌最多见占71%90%，鳞癌占10%。,12:42:38,39,胆囊癌,腺癌分为浸润型、粘液型和结节型三种生长方式。浸润型最常见，胆囊壁呈局限性或广泛性增厚，严重者胆囊腔可闭塞。结节型呈乳头状或菜花样突入胆囊腔，易出血、坏死，但胆囊壁无广泛浸润。粘液型少见，多为广泛浸润生长。,12:42:38,40,胆囊癌CT表现,直接征象胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，内缘凹凸不平，胆囊变形或腔缩小；胆囊内结节状影，单发或多发；胆囊呈等密度实性肿块，也可密度不均匀，胆囊腔大部闭塞，多为晚期胆囊癌表现；胆囊颈部肿瘤侵犯胆囊管导致胆囊梗阻性积液；增强扫描示增厚胆囊
12、壁、结节及肿块均有明显增强有助于诊断。,12:42:38,41,胆囊癌CT表现,间接征象胆囊邻近的肝组织出现分界不清的低密度区，为胆囊癌直接侵犯肝脏的表现，多见于方叶；肝门水平胆管梗阻性扩张，这是由于胆囊癌直接侵犯胆管或淋巴结转移压迫胆管所致；肝内远离胆囊窝的血行转移；,12:42:38,42,胆囊癌,12:42:38,43,胆囊癌,12:42:38,44,胆囊息肉样病变,12:42:38,45,胆囊息肉,胆囊息肉分炎性息肉和胆固醇息肉。前者为粉红色或灰白色，后者为黄色。息肉可单发或多发，结节多为1.0cm。因息肉小，CT平扫发现率较低，约25%。CT表现为胆囊霹上的结节灶，边缘光滑。,12:
13、42:38,46,胆囊腺瘤,胆囊腺瘤分乳头状和囊状腺瘤，以乳头状腺瘤多见。腺瘤直径540mm，常合并胆囊结石。腺瘤一般大于息肉，CT扫描示胆囊腔内软组织密度结节影，表面光滑、胆囊壁无浸润增厚，口服胆囊造影，胆囊收缩相CT打描腺瘤易发现，直径大于1.0cm腺瘤，应注意排除恶变。,12:42:38,47,胆囊腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病既非炎症又非肿瘤，而是胆囊粘膜层和肌层过度增生导致胆囊壁增厚。粘膜增生突入肌层形成罗一阿氏窦或壁内憩室，常并发胆囊结石。CT平扫示胆囊壁局限性、节段性或弥漫性增厚伴胆囊腔缩小或呈亚葫芦样。口服胆囊造影CT扫描见壁内有散在性点状高密度影（造影剂充盈壁内憩室），同胆囊腔之间有
14、窄带状透亮影，形成“花环征”或“项图征”为本病的特征性表现。胆囊浓缩和收缩功能正常。,12:42:38,48,胆管癌,胆管癌是胆管系统较常见的恶性肿瘤，多见于4060岁，男性多于女性，1/3患者合并胆结石。病理上腺癌最多见，鳞癌和肉瘤较少见。大体病理分为管壁浸润型、结节型、腔内乳头状型，多环绕胆管壁浸润生长导致胆管狭窄或突入管腔内阻塞胆管。临床上表现为上腹部不适，黄疸进行性加重。,12:42:38,49,胆管癌CT表现,胆管癌CT征象取决于胆管癌的部位和生长方式，多数文献将胆管癌分三种类型：上段胆管癌（肝门型）占63%，系肿瘤源于左右肝管或总肝管近端；中段胆管癌（肝外型）占21.6%，肿瘤源于
15、肝总管以下至胰段胆管；下段胆管癌（壶腹型）占15.3%，肿瘤来源于胰段至乳头部胆管。,12:42:38,50,胆管癌CT表现,直接征象胆管癌多数为浸润性生长，管壁增厚达5mm以上致管腔狭窄，呈局限性或环形狭窄，也可管腔完全性突然中断或鼠尾状狭窄，胆管腔内缘不规则；胆管梗阻末端形态不规则，可呈结节状；肝门部乳头状软组织块，表现为低密度或等密度影，也可侵及肝实质。静脉胆道造影CT扫描可显示腔内充盈缺损，呈偏心性，不随体位变化而改变；增强扫描肿块多元增强，增强CT延迟扫描可为高密度肿块，尤其对肝门部小的胆管癌诊断价值大。,12:42:38,51,胆管癌CT表现,间接征象肝门部胆管癌，肝内胆管扩张，左
16、右叶可不对称。位于左或右胆管者，相应的胆管扩张。总肝管近端癌块常突然阻断出现放射状分布的扩张胆管、呈典型的“软藤征”。少数肝内肿块中有胆管扩张，多由于肿瘤生长过程中将扩张胆管包绕至肿块内所致；胆总管癌，肝内、外胆管均有扩张，胆囊增大，壶腹胆管癌可伴胰管扩张，呈“双管征”；部分患者合并结石。,12:42:38,52,胆管癌,12:42:38,53,胆管细胞性肝癌，病理证实,12:42:38,54,肝左叶胆管细胞性肝癌增强动脉期无强化，延迟8分钟扫描病灶强化。,肝左叶胆管细胞性肝癌,12:42:38,55,胆总管上段癌,12:42:38,56,胆总管上段癌同一病例,12:42:38,57,胆总管壶
17、腹癌病理证实,12:42:38,58,胆总管壶腹部癌，双管征,12:42:38,59,壶腹癌，病理证实,12:42:38,60,胆总管壶腹癌，手术证实,12:42:38,61,胆管细胞性肝癌,12:42:38,62,胆管囊肿,胆管囊肿是一种先天性胆管发育异常，多见于10岁以下女性。分型：I型：囊肿型（80%90%），胆总管呈囊状或棱形扩张；II型：憩室型（2%），胆总管一侧憩室样扩张突出；型：壁内段胆总管囊性膨出；型：胆管多发囊肿型：V型：Caroli病：多发性或单发性肝内胆管囊肿。临床上有腹痛、黄疸和腹部包块表现。,12:42:38,63,胆管囊肿CT表现,胆总管一侧或整个胆总管呈囊性扩张，
18、囊壁薄而光滑，外形光滑，囊内为均匀的水样低密度，CT值015Hu，分界清楚。巨大胆管囊肿可突入肝内。肝内胆管不扩张或扩张轻与胆总管扩张程度不成比例。静脉注射胆影葡胺CT扫描见囊肿为均一高密度影，也可仅见部分造影剂进入囊肿内，提示囊肿与胆管相通，有助于诊断。,12:42:38,64,胆总管囊肿，男11Y,12:42:38,65,胆总管囊肿,12:42:38,66,Caroli病,I型：肝内胆管囊肿表现为肝外周呈多发大小不等的囊状低密度影并与胆管相通，囊内可见点状高密度影，增强扫描明显强化，此征象称为中心圆点征。囊肿内可合并结石。静脉胆道造影示造影剂充盈扩张胆管，此点有别于多囊肝。II型：肝内小胆管增生、纤维化，周边胆管轻或无扩张，主要表现为肝硬化或门脉高压。,12:42:38,67,肝内胆管多发性囊肿伴结石,12:42:38,68,Caroli病,12:42:38,69,
