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1、胎儿窘迫Fetal distress复旦大学附属妇产科医院 李桂英副教授,定义:缺氧、危及生命。,危害：围生儿死亡的首要原因。儿童智力低下的主要原因。先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下；智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10%为遗传因素；重度窒息中，4.1%有智力低下；新生儿窒息20分钟后好转者，36.4%智力低下。,病因：胎儿获得充分气体交换的五个重要环节：母体血液中氧含量充足，子宫胎盘血循环通畅，绒毛间隙气血交换正常，脐带血循环通畅，胎儿心肺功能和血红蛋白正常。,分类：急性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫：,临床表现：胎动减少或消失、胎心率异常、羊水粪染、羊水过少。胎 儿生长受限。,诊断：目
2、前国内尚无统一的诊断标准。监测手段的利用很不平衡，各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性，医务人员在判断结果时存在很大的个体差异。诊断应根据下列监测方法的结果综合临床全面分析。,监测方法:胎动计数胎儿电子监护:NST(non-stress test):无应激试验:观察胎动时胎心率的变化,了解胎儿的储备力.OCT(oxytocin challenge test):催产素激惹试验:CST(contraction stress test)宫缩应激试验:观察宫缩时胎心率的变化.胎儿生物物理评分(Biophysical profile scores BPPs)胎盘功能检查 胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄
3、金标准 羊水胎粪污染,胎动减少或消失：胎儿电子监护异常：下列情况应考虑胎儿有缺氧可能：胎心率160bpm甚至180bpm持续10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。,2）胎心率120bpm持续10分钟，也应注意药物及心脏缺陷。,3）NST无反应型，发生率高达1520%，故需在24小时重复，如两次无反应型，应进一步做OCT或生物物理评分(BPP），OCT（+）或BPP 3分示胎儿窘迫。,OCT（+）阳性：晚期减速连续出现（一般为3次以上）或多发重度变异减速,4）反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。,G1P040W 门诊胎监心动过缓，立即入院。马上入手术室，再听胎心，消失，B超死胎，产后发现脐带绕
4、颈3圈。,胎儿生物物理评分低下：3分示胎儿窘迫，47分胎儿可能缺氧。胎盘功能低下：孕妇尿E310mg/24h，孕妇血清HPL4mg/L或突然下降50%羊水胎粪污染：,6.胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准。pH7.2,PO210mmHg,PCO260mmHg，为酸中毒宫高腹围小于正常：,处理：一、急性胎儿窘迫：原则：采取果断措施，紧急处理。寻找病因，予以治疗，吸氧，尽快终止妊娠，作好新生儿窒息抢救准备。,二、慢性胎儿窘迫：原则：根据原发病的特点及其严重程度、孕周和胎儿成熟度以及胎儿窘迫的严重程度，综合判断，酌情处理。一般处理：终止妊娠：期待疗法：,有关英语单词：Fetal distress
5、胎儿窘迫neonatal asphyxia 新生儿窒息Fetal heart rate FHR 胎心率Fetal movement FM 胎动cardiotocography 胎心监护Non-stress test NST 无应激试验Oxytosin challenge test OCT 催产素激惹试验Contraction stress test CST 宫缩应激试验Biophysical profile scores BPPs 生物物理评分,复习思考题：1.胎儿窘迫的原因，2.如何诊断胎儿窘迫？一旦出现胎儿窘迫如何处理？,早产Preterm labour,前言定义：发生率：5%15%逐年上
6、升：与多胎妊娠增加、对产科并发症的干预增加、超声准确估计孕龄等有关。早产儿的并发症：孕周越小，出生体重越低，预后越差。,病因：孕期感染：绒毛膜羊膜炎：细菌内毒素刺激胎膜产生细胞因子前列腺素产生。非生殖道感染性疾病：如肾盂肾炎、肺炎、疟疾、流感等的发热反应，激活前列腺素活性。,胎膜早破 早产中57%是发生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并发感染者，早产发生机会更大。,子宫异常：（一）子宫畸形：（二）子宫过度膨胀：（三）宫颈内口关闭不全妊娠并发症/合并症：胎儿畸形：吸烟、营养不良、孕期体重增加少及使用可卡因或酒精等心理紧张：原因不明：约占早产的20%。,临床表现,既往史:晚期流产、早产、产伤史症状
7、：见红,阴道分泌物出现,阵痛,腰背部疼痛体征：规律宫缩，间隔56min，持续30sec以上伴宫颈管消失，宫口开大可有:阴道流血，流水与Braxton Hicks 宫缩区别：,诊断：先兆早产：妊娠满28周后出现至少10分钟一次的规则宫缩，而无宫颈的进行性退缩及宫口扩张。早产临产:(1)妊娠满28周,不满37周(2)有规律宫缩:4次/20min或8次/60min(3)宫颈管缩短75%(4)宫颈进行性扩张2cm以上不可避免早产：子宫有规律性收缩宫颈扩张至4cm以上或胎膜已破裂。,早产的预测：（1）阴道B超检查:宫颈长度,宫颈内口漏斗形成宫颈长度宫颈总长度的25%预示早产可能性大。阴性预测值更有价值,
8、（2）阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin,fFN):FFN是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，分布于蜕膜和绒毛膜之间，可能对着床及胎盘附着于子宫起作用。1991年Lockwood等最早研究发现孕早中期（最初20周内）宫颈阴道分泌物中常可发现FFN，但当绒毛膜与蜕膜融合完毕（约20周）后FFN很少测到或在50ng/ml以下。,孕20周后宫颈阴道分泌物FFN50ng/ml，提示:胎膜蜕膜分离,有早产可能FFN阴性者短期内（714天）分娩的可能性很小，因此可将FFN应用于临床，排除假性早产，避免不必要的处理。,治疗：原则：胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，
9、无严重妊娠合并症/并发症，宫口2cm，早产预测阳性者，延长孕周，防止早产早产不可避免时，设法提高早产儿存活率早产儿存活率:24周 20%25周 50%平均每天增加4%,治疗方法：1、卧床休息2、药物治疗 抑制宫缩 抗感染 促熟3、早产分娩期的处理,卧床休息：左侧卧位至少2小时以上，可提高子宫胎盘血液灌流量，增加胎儿的氧供和营养，使40%-70%的患者宫缩消失。,药物治疗：（一）宫缩抑制剂1、2受体激动剂：受体分类:1受体:心脏,小肠 2受体:子宫肌,血管,支气管子宫2受体兴奋，激活细胞内腺苷酸环化酶，ATP cAMP，胞内Ca2+,子宫平滑肌。,受体激动剂副作用：母儿心率快，Bp，血糖，水钠潴
10、留，血容量、肺水肿(24-48hrs后),心律失常,心肌缺血,低钾慎用：心脏病、PIH、糖尿病,常用药：利托君ritodrine（安宝）沙丁胺醇（舒喘灵）特布他林（间羟舒喘灵）用药检测：HR、Bp、宫缩，血糖、血钾、心电图,（一）宫缩抑制剂 2、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制Ca2+的作用。用药剂量及方法：用25%硫酸镁60ml溶于5%葡萄糖1000ml中，以每小时13g平均2g的速度静滴，直至宫缩被抑制，再继续滴注2小时。,用药检测：膝反射+呼吸16次/min 尿量25ml/h拮抗剂：10%GS 10ml+10%葡萄糖酸钙10ml iv,（一）宫缩抑制剂3、钙拮抗剂：Ca2+细胞内流
11、,抑制宫缩 常用药：硝苯地平（心痛定）10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄 慎用：与MgSO4合用,（一）宫缩抑制剂4、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）副作用：动脉导管提前关闭-肺A高压 抑制胎尿形成-羊水减少 应用指征：其他治疗无效，孕34周前 禁用：消化性溃疡,5、催产素拮抗剂-atosiban:Atosiban是一个非肽类催产素类似物，对催产素血管加压素有竞争性拮抗作用。用法用量：初始剂量为6.75mg，采用静脉注射给药；再输注3小时，每分钟300g；然后低剂量输注，每分钟100g，最多达45小时。持续治疗应不超过48小时。整个疗程中，总剂量不宜超过330mg。,（二）
12、控制感染（三）糖皮质激素促胎肺成熟、也减少脑出血、坏死性小肠炎地塞米松5mg肌注，每12小时一次，两天。倍他米松12mg肌注，每天一次，共2次。,机理:倍他米松和地塞米松能有效通过胎盘，进入胎儿细胞，与细胞内受体结合，刺激肺上皮细胞分化为胎儿肺型细胞，合成和释放表面活性物质进入肺泡，加速肺发育。,分娩期处理1、阴道分娩：预防颅内出血Vit K1 减少颅内出血的发生常规会阴侧切，缩短胎头在盆底的受压时间。,2、剖宫产：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者剖宫产术前评估胎儿存活可能性,预防,有关英语单词preterm labor,premature delivery(早产)uterine contr
13、action(子宫收缩)fibronectin（纤联蛋白）retodrine（利托君，安宝）,思考题论述早产的治疗原则2.分析超声检查在早产诊断中的作用,妊娠相关综合征TORCH综合征HELLP综合征抗磷脂综合征,TORCH Syndrome一组宫内感染的总称。Toxoplasma（TOXO）Others pathogensRubella virus（RUB）Cytomegalovirus（CMV）Herpes simplex virus（HSV）其他病原体中包括梅毒螺旋体、HIV、VZV、麻疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性感染。,Torch综合征的特点：孕妇自身症状轻微，但可垂直传播
14、给胎儿，造成宫内感染，严重危害胚胎和胎儿。,对孕妇的影响：孕妇自身症状轻微弓形虫病：淋巴结炎。风疹：上感样症状、浅红色斑丘疹、耳后及枕部淋巴结肿大。巨细胞病毒感染：多为隐性感染。生殖器疱疹：外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹。梅毒：潜伏梅毒 无症状早期梅毒 硬下疳、梅毒疹晚期梅毒 永久性皮肤粘膜损害，侵犯骨骼、心血管、神经系统等，造成劳动力丧失甚至死亡。,对子代的影响：严重危害胚胎和胎儿共性：流产、死胎、早产、低体重、肝脾肿大、黄疸、特性：弓形虫病：脑积水、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等，先天性风疹综合征（congenital rubella syndrom CRS）：心血管畸形、先
15、天性白内障、耳聋等，CMV感染：各种畸形，生殖器疱疹：小头、小眼、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等，梅毒：早期：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、晚期：楔状齿、鞍鼻、骨膜炎、耳聋。,诊断：病史：辅助检查：孕妇血清学检查：IgM、IgG胚胎绒毛、脐血清、羊水病原学或血清特异性IgM检测。孕妇IgM(+)胎儿宫内感染,治疗性流产：孕早期确诊有近期感染（IgM+）的孕妇，行治疗性流产。孕中期确诊为胎儿宫内感染、胎儿严重畸形予引产。,HELLP综合征历史,1893年，Schmorl G(1861-1932)首次病例报道，并认为该症 是重度先兆子痫的特殊形式。1950-1980，多篇病例报道，包括实验室发现及妊娠结局,1
16、982年，Louis Weinstein(1913)报道了29例病例，认为该症是 重度先兆子痫/子痫的特殊亚型 微血管病溶血性贫血 中到重度血小板减少症外周血涂片畸形红细胞 肝功能异常 上腹痛 恶心、呕吐 严重高血压 严重蛋白尿,HELLP综合征定义HemolysisElevated serum level of liver enzymes low platelets,溶血、肝酶升高、血小板减少综合征,流行病学：总的发病率约为16约占子痫前期和子痫的416，易漏诊,临床表现,上腹痛或右上腹痛是最重要的特征Weinstein报道29例HELLP，100具有上腹痛 50%I级 33 II级 16
17、III级重度子痫前期伴上腹痛，无HELLP综合征仅占13%上腹痛常伴恶心或呕吐,临床表现：全身不适、体重骤增、脉压增宽、头痛、视物模糊、牙龈出血、血尿、黄疸、视力模糊等。（正常脉压3040mmHg）可在孕2737周(70%)，产后短时间(15 25%)（产后数小时到6日，多数48h内）突然发生,诊断：初步诊断：临床表现。确诊：实验室检查。,血管内溶血：进行性贫血加重LDH 600 U/L间接胆红素升高外周血涂片见碎裂红细胞红细胞压积降低,2.肝酶升高：ALT、AST升高。但转氨酶并不是十分敏感的指标。3.血小板减少：,HELLP综合征分类,密西西比分类法 病程中血小板最低记录分类I级 PLT
18、50109,AST/ALT 70u/L,LDH 600u/LII级 PLT 50100109,AST/ALT 70u/L,LDH 600u/LIII级PLT100150109,AST/ALT 40u/L,LDH 600u/L,田纳西分类法完全性 HELLP syndrome：部分性HELLP syndrome：ELLP、EL、HEL、LPIncomplete complete预后：子痫前期 incomplete complete,鉴别诊断：血栓性血小板减少性紫癜：神经精神异常、血小板、溶血、发热、肾损害。2.溶血性尿毒症性综合征：产后一天至数周发生的病因未明、预后不良的微血管病性溶血性贫血及肾
19、功衰竭之综合征。,3.急性脂肪肝：孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深，ALT和SB，纤维蛋白原,低蛋白血症，血氨，低血糖，尿胆红素（），超声“明亮肝”。,处理：控制病情，防治并发症：-肾上腺皮质激素：-血小板：-血浆：产科处理：-终止妊娠时机：-终止妊娠方式：-麻醉：,抗磷脂综合征Antiphospholipid syndrom,APS定义：由抗磷脂抗体引起，主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少等的一组临床症候群。,对妊娠的影响：习惯性流产、死胎、FGR、早产、妊娠高血压疾病,诊断,治疗：阿司匹林肝素肾上腺皮质激素,思考题1.如何早期诊断HELLP综合征？2.什么时候应怀疑有抗磷脂综合征可能？,谢 谢,
