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1、起搏器植入术后突发胸闷,浙江省台州医院心内科孙晋亮,患者病史,女性，69岁，已婚，农民因“下腹痛20天”入院，20天前无明显诱因反复下腹疼痛，就诊当地医院，原因未明，治疗不详无胸痛，胸闷、晕厥有高血压病史,查 体,T36.5，P45bpm，BP180/70mmHg神志清，精神软HR45bpm，心律齐，心音低钝，未及杂音双肺呼吸音粗，闻及少许散在湿罗音腹平软，脐下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 及，双下肢无浮肿,辅助检查：,心电图示：1.三度房室传导阻滞 2.交界性性逸博心率 3.室性早搏 4.心室率45次/分,诊断,心律失常：三度房室传导阻滞高血压病3级 极高危组胃肠功能紊乱,2009.4.29
2、急诊行临时起搏器植入术,1.围手术期青霉素针480万ubid静滴预防感染2.非洛地平缓释片降压3.卡托普利改善心肌重构4.低分子肝素钙4100uq12h，皮下注射防静脉血栓,1.术后心电监护2.右下肢穿刺点包扎3.右下肢制动,一周后（.5）行DDD永久起搏器植入术1.排除禁忌2.排除可逆因素：急性心肌梗死、心肌炎、甲减等,1.术前1天：停用低分子肝素2.围手术期预防感染：青霉素针480万ubid静滴,1.术后右肩部制动2.平卧72小时3.术后天下床,术后第三天（2009.5.7）下午患者自行下床 17：30左右然出现胸闷、胸痛，伴大汗、呼吸困难,查体：,1.血压80/50mmhg左右2.双肺呼
3、吸音粗，右肺闻及较多湿罗音3.心率106bpm左右，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂4.腹部未见异常，右下肢直径明显大于左下肢,1.心脏起博器植入术后2.右房右室偏大，右房内异常团状回声（考虑血栓影）3.三尖瓣中重度反流，肺动脉高压4.心包心尖及右侧壁极低回声区（少量心包积液）5.两下肢动脉及深静脉未见明显超声异常,超声,胸 片：1.心脏起搏置入术器后改变。2.右肺门影增浓，两肺纹理增多增粗。,心电图,窦速，心室起搏心律，心室跟踪频率108bpmIII、AVF导联呈qRs型，T波倒置V1-V3导联T波倒置,1.氧饱和度监测：80%左右2.心电监护：窦速，心室跟踪频率100-110bpm，呼吸40b
4、pm左右,考虑肺栓塞,鉴别诊断,急性心肌梗死急性左心衰心包填塞,处 理,1.面罩吸氧2.速尿针20mg 静推3.多巴胺针10ug/kg/min静脉维持4.低分子肝素钙针2100u皮下注射,经上述处理后1.胸闷、胸痛、呼吸困难症状逐渐缓解2.心率90次/分3.呼吸25次/分4.血压95/60mmhg左右,1.血气分析：二氧化碳分压32mmhg，氧分压86mmhg，氧饱和度93%。碱剩余-4.3mmol/L，细胞外碱剩余-5.5mmo/L2.肌钙蛋白2.64ng/ml3.D二聚体14.38mg/l4.心电图复查未见动态变化,考虑起搏器植入小于72小时，且经治疗生命体征稳定，未行溶栓家属拒绝导管抽吸
5、及外科取栓,23：30再次出现1.胸闷、大汗、呼吸困难、烦躁、意识模糊2.血压70/45mmhg，并逐渐降低3.氧饱和度监测75-80%,1.调整多巴胺至20ug/kg.min2.加用多巴酚丁10ug/kg.min,处 理：,效果不佳，建议插管、用呼吸机、溶栓，家属拒绝，患者逐渐昏迷1.气管插管，呼吸机辅助呼吸2.尿激酶溶栓（此时来不及导管或手术去除血栓）静脉溶栓药物应用过程中心率逐渐减慢至起搏器设定频率60bpm,并出现无脉电活动。抢救无效，最终死亡。,讨 论,肺栓塞形成原因：1.患者老年，血液高凝2.临时起搏器植入术后制动时间较长3.抗凝药物使用不足4.永久起搏器植入术后卧床时间长，未鼓励
6、较早下肢活动,一、临时起搏器植入后下肢静脉血栓预防及处理：,1.常规使用肝素，每日2次，皮下注射，直至撤除临时起搏电极，如需 植入永久起搏器、或进行其他外科手术，需于术前12小时停药，以防术中、术后出血（于利 刘怀林等，肝素对临时起搏器植入患者下肢静脉血栓形成的预防，中国基层医药，2004，5，046）2.出现下肢血栓，可用肝素、华法林抗凝；植入下腔静脉滤器（张祥珍，肺栓塞，内科学，人民文学出版社，第七版，2008，3，079）,二、永久起搏器术后抗凝,血栓形成高危及已有血栓形成患者术后12-24小时用华法林,监测INR已有血栓形成，术前应用华法林抗凝者，围手术期可继续抗凝治疗（王靖，华伟，华
7、法林抗凝患者进行起搏器植入术的安全性，中华心血管病杂志，2004，32（21），081。Jamula E,Douketis JD,Schulman S atl,Perioperative anticoagulation in patients having implantation of a cardiacpacemaker or defibrillator:a systematic review and practical management guide,J Thromb Haemost.2008 Oct;6(10):1615-21.）,三、肺栓塞发生后紧急处理,1.吸氧：面罩、呼吸机2.升压、增加心肌收缩力：多巴胺、多巴酚丁胺3.溶栓：大面积肺栓塞4.抗凝：肝素、华法林5.血栓导管抽吸：溶栓禁忌6.手术取栓：溶栓禁忌（张祥珍，肺栓塞，内科学，人民文学出版社，第七版，2008，3，079）,请各位专家指正,谢 谢！,
