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1、,胸部损伤 Chest trauma,厦门市第二医院 胸心外科段明科 教授,概 念 胸部损伤 胸部受到暴力（挤压、冲撞等）、钝器（拳、脚、棍、棒等击打）、锐器(刀、锥等割砍刺）或火器（枪弹）所致的损伤。约占全身损伤的 25%！,闭合性损伤:常合并肋骨骨折、肺挫裂伤致胸膜腔积气或积血（即气胸、血胸、血气胸、张力性气胸）及心脏挫裂伤、创伤性窒息。开放性损伤:1、开放性气胸、血胸、血气胸、张力性气胸（可合并其它胸内脏器损伤）2、胸腹联合伤:胸部损伤同时伤及腹部脏器。,临床表现（1）1、胸痛：伤处痛、压痛、挤压痛，呼吸及活动时加重2、呼吸困难：浅快、气促、端坐呼吸、反常呼吸、紫绀、呼吸衰竭。原 因：胸
2、痛胸廓运动受限 气道阻塞血液或分泌物 肺挫伤肺水肿、ARDS 呼吸面积减少肺受压或损伤 胸壁软化多根多处肋骨骨折或胸骨骨折,临床表现（2）,3、休克：严重损伤、大出血、张力性气胸、心包填塞4、咳嗽、咯血5、气胸6、血胸7、皮下气肿8、浮动胸壁连枷胸,胸外伤后休克的原因,Tension pneumothoraxHemothoraxCardiac tamponadeMyocardial dysfunction due to contusionAir emboliInjury of the great vesselsLarge pulmonary contusionRuptured diaphrag
3、m,诊 断（Diagnosis）1、病史：受伤时间、伤因、受伤机制、作用力及方向、伤后情况与治疗经过、效果等等2、临床表现：3、诊断性穿刺：胸穿、心包穿刺4、胸部X线或CT检查：骨折、积血、积气，肺改变、心影形态、纵隔及皮下气肿5、要特别注意受伤附近器官有无复合伤，尤其要注意头颅、腹部、颈部、脊柱及四肢有无损伤。,Treatment(1)治疗原则:1、轻伤：镇痛、固定胸廓、清创缝合 2、开放性损伤：封闭伤口变闭合性，反常呼吸-包扎固定 3、抗菌素：预防感染 4、血、气胸：胸穿或胸腔引流 5、血心包：穿刺,Treatment(2)6、防治休克，补充血容量、快速处理张力性气胸和心包填塞。7、呼吸道
4、：排痰、保持呼吸道通畅、插管、气管切开、呼吸机使用,Treatment(3),8、剖胸探查指征：a.胸膜腔进行性出血 b.持续大量漏气、呼吸困难不断加剧 c.心脏损伤 d.胸腹联合伤 e.胸内较大异物 f.开放性刀刺伤,Treatment(3)胸腔闭式引流术适应症：（1）各种原因的中、大量气胸、血胸、血气胸需持续排气、血者（2）气胸、血气胸需要呼吸机治疗者（3）张力性气胸（4）大量胸腔积液（或积脓）需持续排液和脓者（5）所有开胸术的患者（6）气胸、血胸拔管后再发气胸者,Treatment(4)穿刺与引流的位置气体：2nd.ICS 液体：6th/7th ICS,Treatment(5),闭式引流
5、术后注意事项 1、保持引流系统密闭、不漏气，防止管道脱落。2、避免引流管受压、曲折、扭曲，定时挤压、保持通畅。3、观察水柱波动情况。4、观察引流液的性状、颜色，引流量和速度。怀疑活动出血时，每小时计量一次。5、观察有无漏气及其程度。,Treatment(6),拔除闭式引流管的指证：临床查体并经X线检查证实胸腔已无积液、积气，肺膨胀良好。一般开胸术后2-3天。,Rib fracture 肋骨骨折,概 述,肋骨、胸骨和脊柱构成骨性胸廓，对胸腔脏器起重要保护作用，肋骨骨折在胸外伤最多见2.可以单根、多根，一处、多处(组合)3.易折：第4-7肋；成年和老年人骨质疏松4.不易折:第810肋、第11-12
6、及第13肋，儿童,Anatomy,直接暴力,病因1 直接暴力间接暴力病理性（恶性肿瘤或转移瘤、严重骨质疏松患者，轻微外力-病理骨折）,间接暴力,病理生理1.刺破胸膜、肋间血管和肺-血胸、气胸、皮下气肿、血痰、咯血2.胸壁软化-反常呼吸（连枷胸）缺氧、二氧化碳滞留-呼吸循环衰竭 反常呼吸运动,治 疗1.单处或小范围骨折：止痛药；制动（宽胶布固定见图示）；防治并发症。2.多根多处骨折：软化区较小者，局部压迫包扎，大块软化区明显反常呼吸者：(1)包扎固定,(2)牵引固定,(3)手术内固定。,气 胸-Pneumothorax,1.概念：通过肺、气管、支气管、食管破裂口或胸壁伤口空气进入胸膜腔，形成胸膜
7、腔积气。2.分类：闭合性、开放性、张力性,闭合性气胸-Closed pueumothorax 1、气胸形成后，随着胸内积气和肺萎陷增加，破裂口可缩小、或不再漏气，病情趋于稳定。2、伤侧胸腔内负压消失、伤侧肺萎陷。,闭合性气胸,3、症状：与气胸量有关，根据胸部体征、X线检查来判断气胸量和诊断。,4.治疗：小量气胸（肺压缩30%）-不需特殊治疗，观察 中量气胸(肺压缩50%)-胸穿抽气或胸腔引流，使肺膨胀，预防感染大量气胸(肺压缩50%)胸腔引流，使肺膨胀，预防感染,开放性气胸-Open pneumothrax,胸膜腔与外界相通，空气随呼吸自由出入。（1）伤侧肺部分或全部萎陷，严重影响呼吸功能；（
8、2）纵隔扑动，严重影响循环功能。（3）含氧低的气体来回于两肺间，加重缺氧。,临 床 表 现（1）气促、呼吸困难、休克（2）伤口处随呼、吸发出气流哨音（3）叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失，气管纵隔移向健侧（4）X线检查见肺压缩边缘。,急 救1、封盖伤口、包扎固定，使开放性气胸变为闭合性。2、胸穿抽气或引流3、给氧、补液抗休克、清创缝合、预防感染。,张力性气胸（高压性气胸）Tension pneumothorax 为肺或气管、支气管、食管破裂，形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并不断增多，导致胸膜腔压力高于大气压，故又称为高压性气胸（此型亦常见于肺大泡破裂）。,临 床 表 现,1、呼吸困难：缺氧、紫绀
9、。2、休克：大汗淋漓、意识障碍。3、体征：可见广泛皮下气肿、纵隔气肿，伤侧胸廓饱满、叩鼓音、呼吸音消失。胸穿有高压空气冲出。,体征：胸饱满、肋间宽、呼吸低、皮下气肿,胸穿有高压空气冲出，气管移向健侧。X线检查:气管、纵隔移向健侧，肺压缩到肺门，皮下或纵隔气肿,现场急救：立即排气。（危急时用粗针头12、16号）穿刺、或接指套尾端剪孔排气（上图）。院内抢救：立即胸腔引流,（一般一周内可闭合），长期漏气者手术治疗（下图）,血胸-Hemothorax,1 各种损伤引起胸腔积血2 出血来源：肺裂伤、肋间血管或胸廓内动脉破损、心脏、大血管破裂均可致血胸。3 影响呼吸和循环功能，4 易发展为脓胸,Clini
10、cal findings1 与出血量有关,小量(500ml),中量(500ml-1000ml),大量(1000ml)2 低血容量及休克表现，胸腔积液征象，X线改变：大片积液阴影、纵隔移位、胸穿抽出血液,活动性血胸下述征象应考虑有活动性出血：（1）脉搏增快、血压持续下降（2）输血输液后血压不能稳定（3）Hb、RBC、红细胞压积持续下降（4）X线示胸腔阴影增大（5）引流血量连续3小时超过200ml/h,治 疗1 非进行性血胸：小量可自然吸收，积血 较多应及早抽出，主张早期引流。2 进行性血胸：防治休克，及时手术。3 凝固性血胸：及时清除积血、血块，防 治感染。机化血块和纤维组织尽早清除。,END,Thank you,思 考 题,1、胸部损伤的分类与临床表现有哪些？2、肋骨骨折的好发部位与治疗原则。3、开放性气胸的病理生理变化。4、张力性气胸的急救治疗。5、胸腔闭式引流的适应症与注意事项。,
