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1、胸部损伤的急救处理,一、胸部损伤：胸部损伤分为闭合性和开放性损伤。1.闭合性损伤无伤口，多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所引起。轻者可造成胸壁软组织损伤，重者可出现肋骨、胸骨骨折，多伴有胸膜腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸。2.开放性损伤造成的开放性伤口直通胸腔，脏器损伤（心、肺、大支气管等），可出现开放性气胸和（或）血胸，影响呼吸和循环功能。,二、病理生理学变化：胸部损伤常常破坏胸部生理，因为胸部的解剖结构与以及心脏生理的功能密切相关。1.出血：a.如肋骨骨折，单根肋骨有100-150ml的失血，所以放置胸管以后，如失血量和临床征象不符的时候，需多想几个为什么？例：2008年，我科收治一
2、个胸腹联合伤患者。两处肋骨骨折，放置胸腔闭式管后引流量大于800ml，复查CT，再次阅片，发现右侧膈肌破裂。入手术室时，血压50/30mmhg，立即行膈肌修补术，术后患者抢救成功。,b.出血和限制出血的综合结果 出血导致血容量丢失，心包填塞导致右心系统压力升高，而出现颈静脉怒张，但在血容量丢失到一定的量时，反而不出现颈静脉怒张。,2.肺功能不全和呼吸衰竭 原因：通气衰竭或通气/血流比值失调。以前观点：多根多处肋骨骨折，胸壁稳定性被破坏，吸气时胸膜内负压升高，软化的胸壁内陷，而呼吸时软化的胸壁外凸，形成矛盾运动，其结果造成纵膈摆动，血液回流障碍，C02积蓄，C02浓度升高。现在观点：胸壁软化时肺
3、组织的裂伤及疼痛，是引起氧合和通气障碍的两个主要原因,三.血流动力学的变化 有效循环血量减少，原发性/继发性心力衰竭，是导致血流动力学的原因。1.胸部大血管损伤，可导致迅速的胸腔内大量积血（进行性血胸）和失血性休克。2.心肌损伤、心脏贯透伤，冠状动脉损伤均可引起心功能不全、原发性心源性休克。*注意：不明原因的心源性休克，应考虑心肌损伤可能，并给予心肌保护治疗，张力性气胸压迫或因纵隔移位，腔静脉扭曲，影响血流回心，导致继发性心源性休克。,四、心包填塞 心包腔内大量积血可导致继发性心源性休克。心包有一定的弹性，所以少量积血，不会引起血流动力学变化，但超过一定限度，心包腔内的压力可急剧增加，心脏舒张
4、期充盈受损，心排出量急剧下降。,例1：外伤病人，刀刺伤6处，其中一处从右侧胸骨旁第5肋间刺入，所有伤口予以清创缝合，同时发现右侧血胸，立即胸腔闭式引流，引流出血性液体400ml，术后患者生命体征平衡，同ICU监护、治疗。术后第4天，在护士为其辅助拍背、吸痰时，突然出现呼吸心跳骤停。立即在ICU抢救、复苏，剖胸，发现心包积血，右心室有0.5厘米缺口。教训：1.外伤胸部损伤，表现为血胸，胸部闭式引流不能做为最终的治疗。2.术后第3天，虽然X片显示，心影大小正常，但没有做CT放松了警惕。,例2：08年，我科收治一外伤病人，当时病人烦躁不安，血压80/60mmhg，神志模糊，左侧胸廓有塌陷，有多根肋骨
5、骨折，起初收治脑外科，会诊后转入我科。CT示：心包腔内大量积血。转科后完善术前准备，立即予以剖胸手术，术中发现患者左心房破裂，予以心房修补术，手术成功。,五、肺挫伤 依据肺部X片、血器分析很难做出诊断。X片影很容易与吸入性肺炎、血胸混淆。常规CT检查，可提高诊断。治疗：1.预防性使用抗生素 2.液体治疗：先给予胶体液维持血管内胶体渗透压，阻止血管内液体进入血管外间隙。3.利尿剂使用：利尿剂本身可使挫伤、水肿的肺处于“脱水”状态，但由于挫伤后的肺微循环不能维持胶体渗透压阶差，因而利尿对挫伤无效。,胸部外伤的现场急救原则,1.病情严重威协生命,现场呼吸道插管,胸腔闭式引流2.胸部开放伤,无菌敷料急
6、救包封闭伤口,包扎固定3.严重呼吸困难,气管移位,伤侧叩呈鼓音,呼吸音消失,多为张力性气胸,立即伤侧锁骨中线2肋间插针排气4.局部胸壁软化,凹陷,反常呼吸,立即用敷料,沙袋,或衣物置于软化区,加压包扎,控制反常呼吸5.胸骨骨折伤员,应过伸仰卧搬运,防继发性损伤6.前胸壁心前区的穿透伤,伤口鲜血外溢,不应包扎伤口7.伤情未明之前,均应禁食8.肋骨骨折疼痛剧烈,可断端封闭,或肋间神经阻滞,胸部创伤的急诊室急救,先抢救再诊断，边治疗边诊断 抓主要矛盾，注意整体1.补充血容量，抢救休克2.呼吸道管理3.及时处理开放性气胸和张力性气胸4.及时处理心脏压塞，穿刺或超引导5.纠正反常呼吸6.血胸的处理7.术
7、前的准备,严重胸部创伤的早期处理,及时处理呼吸功能不全明确循环功能障碍的原因并处理及时处理胸部开放伤胸管引流有胃液、胆汁、食物时立即行消化道造影,并剖胸探查控制反常呼吸运动皮下气肿的患者仔细检查排除食管,气管破裂伤血胸引流200ml，连续小时,提示进行性血胸膈肌破裂易延误诊断，插入胃管照片或吞钡有无大动脉或心脏损伤,血气胸有下列情况应行剖胸探查,胸腔闭式引流后胸膜腔内进行性出血，成人每小时200ml，小儿5 ml/Kg/小时，持续3小时以上（探查）胸腔闭式引流后持续大量漏气，呼吸很困难（探查）胸内较大的异物存留（开胸异物取出）急性心包填塞(开窗,心脏破口修补)胸内大血管损伤(血管修补)气管支气管破裂(修补或肺切)肺广泛裂伤,导至大量出血(修补或肺切)胸腹联合伤(探查)膈肌破裂(探查,修补)大范围胸壁软化(牵引或内固定)食管破裂(早期修补),
