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1、胺碘酮的临床应用,国际上更新的各项指南 2006ESC/ACC/AHA房颤指南 2006ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南 ACCP围术期房颤指南 2007美国更新胺碘酮应用指南 2008中国修订胺碘酮应用指南 2010ESC房颤指南,药代动力学特点,口服吸收不完全，个体差异大，生物利用度22%86，平均约为50%。具有高度脂溶性，分布容积大，可达60升/kg，不给负荷 量，达到稳态血浓度需265天。主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便、胆汁排 泄，几乎不从肾脏排泄（1）。清除半衰期变异大且长，清除头50约310天，其余的50 约13142天。平均约50-60天。静注从血
2、液消失快，迅速 分布到组织（不是真正的t1/2）.,药代动力学特点,静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度 下降较快，为起效快，必需给负荷量。(6)最适宜治疗浓度 1.02.5g/ml(7)口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效,口服达峰 时间2.55小时，静脉达峰时间1530分钟(8)血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好(9)胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺 碘酮的清除半衰期更长,药代动力学临床意义,要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，24周。初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30的时间。服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早
3、复发，同时毒性作用发生率较低。达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为5060天,心肌细胞的电生理学作用,胺碘酮是以III类作用为主的心脏离子多通道阻滞剂广泛阻断钾通道 轻度阻断钠通道 轻度阻断L型钙通道 非竞争性抑制和受体 少有类抗心律失常药物的促心律失常作用就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散,心脏电生理作用,降低自律性：主要抑制窦房结和房室交界区的自律性。减慢传导：胺碘
4、酮能够减慢心房肌、房室结和预激旁路的激动传导速度 延长不应期：胺碘酮对心脏各部位的不应期影响广泛，对心房肌、心室肌的动作电位时程、复极时间和有效不应期延长，对窦房结、房室结及希浦系的不应期延长，对预激旁路的前向与逆向有效不应期均有延长作用。,心血管作用,1扩张冠脉血管、抗心肌缺血 松弛血管平滑肌，直接扩张冠脉血管；非竞争性肾上腺素的拮抗 作用，对仅受体的抑制可使冠状动脉扩张。2增加心输出量 抑制平滑肌后扩张外围动脉，降低外围血管阻力；非竞争性抑制 仅及受体后减慢心率，减少心肌氧耗量等 3降低血压的作用 降压作用与其扩张血管的作用有关，另一方面与静脉制剂的助溶 赋形剂有关。降压作用常在注射时发生
5、，口服用药时几乎没有。4抗甲状腺素作用 胺碘酮干扰甲状腺素系统，抑制T4转化为T3，抑制T3、T4进入 细胞内，抑制T3与受体的结合。胺碘酮对心脏的作用与甲状腺功 能减低时的心脏表现相似,适应症,广谱高效抗心律失常药物房性心律失常（房颤、房扑转率或转率后维持窦 性心律）结性心律失常室性心律失常（治疗威胁生命的室性期前收缩及室速、预防室速及室颤）伴W-P-W的心律失常可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下,首选适应症,在下列适应症中首选可达龙 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦性的维持 威胁生命的室速
6、或室颤（猝死存活者）,一、在心房颤动中的应用,转复房颤胺碘酮可转复新近发生的房颤，房颤持续时间超过48h者益处更明显但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于多菲利特、氟卡胺或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（IIa类推荐，证据水平A）胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电击次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律,一、在心房颤动的应用,房颤转复后维持窦律目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物，国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.571.8
7、%胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持用胺碘酮期间，如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持,一、在心房颤动中的应用,控制房颤心室率类推荐：急性期首选静脉阻滞剂、钙拮抗剂有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮 可以作为首选在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为 IIa类推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室 率控制（推荐类别仅为b）,一、在心房颤动中的应用,预激综合症伴房颤胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其 它措施无效时的长期治疗 慢性心衰伴房颤胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律 失常作
8、用较其它药物小慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节 律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例,一、在心房颤动中的应用,胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用 胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常 及猝死相对危险均有可能较单用其一者低 用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而明显 降低，但需要进行监测 已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤 需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂,一、在心房颤动中的应用,低剂量胺碘酮加用ARB、ACEI比单用低剂量胺碘酮 在预防孤立性AF复发上有效得多 单用胺碘酮1年内AF复发率41 Losartan加胺碘酮1年内AF复发率19(p=0.00
9、6)perindopril加胺碘酮1年内AF复发率24(p=0.04),二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期 延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速 中应作为首选虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持 续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律胺碘酮的主要功效是预防室性心律失常复发，这种作 用可能需要数小时甚至数日才能达到当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若 病情紧急，可以进行静脉再负荷,二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用,在心脏骤停中的应用:在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效
10、果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复 苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用,在“电风暴”中的应用:“电风暴”指持续室速或室颤24小时内发作2次，通常需要电转复治疗，小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效，尤其心肌梗死后患者的“电风暴”，胺碘酮合用受体阻滞剂是最有效的方法。,二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用,作为ICD的辅助治疗植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心
11、律失常 发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管 射频消融类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应 用减少ICD放电更有效,三、在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用,急性冠脉综合征时，由于缺血性心电不稳定出现室 早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，胺碘酮是 基本选择心衰时由于电活动不稳定而发生房颤、室速或室颤 时，胺碘酮是首选强调加强观察，避免副作用 心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和尖 端扭转型室速的发生,四、在心脏围手术期的应用,荟萃分析显示，围手术期预防性应用胺碘酮可减少房 颤或房扑、室性快速性心律失常、卒中的发生，并减
12、 少住院天数大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后 快速性房性心律失常的发生由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受 受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的为减少胺碘酮的不良反应的发生，若无长期使用的指 征，在术后612周应停用胺碘酮,2010 ESC房颤指南选读,药物转律 对于急性期转律治疗具体选择如下：1、无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（类适应证，证据水平A）；2、如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（类适应证，证据水平A）；3、对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的（a类适应证，证据水平B）；4、有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特
13、（a类适应症，证据水平A）。胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（类适应证，证据水平A），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌症如充血性心衰等（类适应证，证据水平A/C）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（类适应证，证据水平A）。,2010 ESC房颤指南选读,室率控制 对于血流动力学稳定的患者可使用口服受体阻滞剂或非二氢砒啶类钙拮抗剂，伴有血流动力学不稳定的患者则首选静脉应用受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂，对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者
14、，应当选择胺碘酮作为控制室率的一线用药（类适应证，证据水平A）。只有当室率控制不佳时才考虑加用地高辛。虽然新版指南仍将地高辛作为控制室率的一类推荐，但地位却大大下降，例如在伴有心功能不全及低血压的患者，虽然胺碘酮及地高辛都作为类推荐，但是指南更强调胺碘酮控制室率的必要。,不同剂型之间的差异,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用急性作用与慢性作用不同急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用 和生物学效
15、应综合的结果 延长APD和ERP，影响复极为主,胺碘酮使用方法与剂量的建议,胺碘酮使用剂量和方法要因人而异 胺碘酮静脉用法 推荐首先以150mg/10min静注，随后1mg/min静滴 6h，后18小时以0.5mg/min静滴，第一个24小时内用药一般为1200 mg。心律失常复发或不终止者，追加150mg/次，24h内追加不超过68次。静脉用药每日总量一般不超过2000mg，少数病例可用到3000mg。静脉用药一般3-4天。胺碘酮口服用法 中国指南推荐0.2 tid 1-2周、0.2 Bid 1-2周、0.2qd维持，适合于多数中国病人,胺碘酮使用方法与剂量的建议,室颤或无脉室速的抢救23次
16、电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮 300 mg（或5mg/kg），以5%葡萄糖稀释后快速静 脉注射，然后再次除颤如仍无效可于1015 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤,胺碘酮使用方法与剂量的建议,持续性室速静脉用药 胺碘酮150 mg以5%葡萄糖稀释，推 注10分钟，1015分钟后仍未见效可重复追加150 mg，转复后考虑静脉持续用药。,胺碘酮使用方法与剂量的建议,房颤的转复与预防复发 胺碘酮用于房颤转复的口服剂量，住院患者1.21.8g/d 分次口服直到总量10g。院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g。静脉用量，
17、57mg/kg静注3060min，然后以 1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g。预防复发：200mg/d,静脉与口服转换,可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间,胺碘酮的禁忌症,1.显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器窦性心动过缓(平均心率50次/分)病态窦房结综合征严重的窦房或房室阻滞2.甲状腺功能障碍3.肝硬化或其他肝脏疾病4.严重的肺部疾患,尤其有弥漫性
18、肺纤维化5.已知碘过敏6.服用过胺碘酮并有严重不良反应,胺碘酮的不良反应,（1）甲状腺毒性 最常见，长期服药者10，甲减比甲亢多24倍，治疗 第1年甲减6、甲亢0.9 胺碘酮治疗 正常甲功反应：抑制外周T4转成T3，因此 T4、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降 甲减反应 6%，TSH明显上升，T3显著下降。甲减反应：不能停用胺碘酮者，应用甲状腺素替代 甲亢反应 3%，T3升高，见于胺碘酮治疗35年，出现 就应停药，丙基硫氧嘧啶可应用，但症状不易控制，个 别需甲状腺切除,胺碘酮的不良反应,（2）肺毒性 1-17%最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1%表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸
19、润，肺弥散功能 停药，有的病例可考虑用糖皮质激素 原因不清，可能为过敏反应和大面积的磷脂沉着 可怕的是不认识，早期认识，及时停药，多数病例可逆，预后良好 老年人、慢性肺部疾患，维持量大(400mg/d)是诱发 因素,胺碘酮的不良反应,胃肠道 30%恶心、食欲下降、便秘、减量可缓解症状肝毒性 15-30%转氨酶（AST）升高，年发生率0.6 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能 AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常 并发肝硬化极少见，但致死性,胺碘酮的不良反应,皮肤毒性 光敏感2575%，避光后可缓解，应避免日晒 皮肤呈兰色改变 10%，尤其面部、眼周围 神经毒性 发生率330 表
20、现：共济失调、感觉异常、震颤，末梢神经炎 剂量降低时减轻 眼睛 角膜沉着5%，视神经炎1%2%，视神经炎 可致失明，发生时需停药。,胺碘酮的不良反应,心脏不良反应 致心律失常 1%可引发尖端扭转型室速，胺碘酮服用过程中发生尖端扭转型室速，要检查诱因，此时应消除诱因，可考虑停药 心衰者都能接受胺碘酮治疗，仅有个别报告静注抑制左室收缩功能（2%）心动过缓 5%减量或停药，偶尔需要安装永久起搏器治疗 胺碘酮可引起除颤阈值升高,胺碘酮（可达龙）注射液常见不良反应,减缓药物滴注速度预防给予液体、加压剂增加心率药物临时起搏治疗,低 血 压 心动过缓,注意静脉炎 尽可能使用中心静脉,服用胺碘酮前常规检查指标,肝功能检查 甲状腺功能 X线胸片、肺功能 ECG 服药第一年每3个月检查一次，第二年后每半年 检查一次,胺碘酮与药物相互作用,小 结,胺碘酮是目前应用最广的AAD，几乎适用于所有快速性 心律失常 很多指南中类推荐或首选 欧洲占AAD处方的34.5%，北美占AAD处方的32.8%，拉美占AAD处方的73.8%胺碘酮的特点：基本无负性肌力作用，可用于HF，虽有 QT延长，但复极离散缩小，基本不诱发尖端扭转型室速，不影响室内传导，可用于宽QRS者，受体阻滞剂，ACEI、ARB可加强胺碘酮的疗效 心外副作用较多，应定期随访,谢谢！,
