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1、脊髓损伤恢复期的康复护理,病史汇报,患者，石远晖，男性，29岁，务工，湖南苗族人，住院 号44071入院日期：2015年6月1日中医诊断:萎癖（气虚萎弱）西医诊断 1、颈5椎体压缩性骨折伴颈髓损伤（ASIA:C级）2、四肢瘫 3、神经源性膀胱 4、神经源性直肠 5、左额硬脑膜外血肿术后,病史汇报,患者因“高处坠落致四肢活动不利3月余”平车推入病房。患者于2015年2月8日高处坠落，当即出现昏迷，送至市中心医院，头颅CT：左额硬膜外血肿，左额骨骨折、颈5椎体压缩性骨折伴颈髓损伤。予急诊全麻下行“硬膜外血肿清除术”，术后予抗炎、营养神经、改善脑循环等对症治疗后病情好转出院，到我科康复治疗。,一般资
2、料,患者既往体健，未婚，小学文化，无家族遗传性疾病史，无过敏史，无宗教信仰，吸烟（2包/天），父母健在，有一妹妹，均体健,有硬膜外血肿清除术及气管切开手术史 入院时：T36.5C，P70次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，SPO2 99%。神志清，精神软，面色欠华，呼吸浅促，腹软，胸锁关节以下感觉障碍，双上肢近端肌力3级，腕关节以下肌力0级，腕背伸肌力0级，对掌对指不能完成。双下肢肌力0级，四肢肌张力增高，肛门括约肌有自主收缩。经口进食无呛咳，留置导尿管通畅，固定妥，尿色黄清，大便1-2日一行，Barthel评分15分，重度依赖。高危压疮评分10分，跌倒评分9分。功能状态：翻身辅助
3、，卧坐、坐站转移均不能。,辅助检查,我院颈椎MRI:1.颈4-5椎体水平颈髓损伤伴囊变 2.颈5椎体楔形改变我科尿动力学检查：弛缓型膀胱 1.膀胱功能容量基本正常，顺应性下降，感觉功 能下降 2.储尿期未见逼尿肌不稳定收缩，括约肌可见不稳定收缩 3.排尿期逼尿肌收缩无力，括约肌可见不稳定收缩。,辅助检查,2015.2.9中心医院CT：颈5椎体压缩性骨折伴颈髓损伤。,治疗护理经过,入院后予内科二级护理，软食，予巴氯芬、美罗培南、鼠神经生长因子等药物解痉、抗炎、营养神经治疗，康复锻炼予四肢肌力训练、低频电刺激治疗等，住院期间曾多次出现高热，最高体温达39C，血常规示：白细胞16.08109/L.中
4、性粒细胞比率86.9%.降钙素原0.17ng/ml.尿常规示：白细胞2+，给抗炎对症支持治疗，6月30日停留置导尿，给予膀胱训练、间歇导尿。目前患者已可自行排尿，但残余尿量不稳定。双上肢近端肌力4级。,中医护理,本病属中医“痿癖”之范畴，患者受到直接或间接暴力损伤，导致脑气震激，髓窍壅塞不通，阳气不能上达于脑，神明失用，而致肢体失司;血脉损伤，阻塞髓窍，日久筋脉失养而致病。中医辨为气虚萎弱，护则：补中益气，健脾温肾。入院后给艾灸，耳穴埋豆，穴位贴敷等补益肝肾，调节脏腑功能。,新技术：中药热奄包渗入治疗,住院期间护理问题,P1焦虑：与疾病打击，担忧预后有关P2躯体移动障碍：与疾病所致四肢瘫有关P
5、3低效型呼吸型态：与高位脊髓损伤所致呼吸肌无力有关P4尿潴留：与脊髓损害所致自主神经障碍有关P5体温过高：与尿路感染有关P6便秘：与脊髓损害所致神经源性大肠有关P7感知觉紊乱：与疾病所致的神经损伤有关P8皮肤完整性受损的危险：与感觉障碍，卧床有关P9知识缺乏：与缺乏疾病及康复相关知识有关P10潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、尿路感染、废用性综合征,护理目标,患者焦虑减轻，能正视现实，积极配合康复治疗。患者肢体功能有改善，日常生活所需得到满足。掌握呼吸训练方法，能有效咳嗽排痰。认识到饮水计划重要性，能配合间歇导尿，建立规律排尿。病人及家属掌握脊髓损伤康复相关知识，建立终身康复理念，配合康复锻炼
6、。住院期间无压疮、肺部感染、跌倒、坠床等护理并发症发生。,主要护理措施,耐心倾听患者的诉说，了解病人痛苦，建立信任关系正确引导患者，介绍成功病例与其交谈，树立战胜疾病的信心与病人一起制定康复护理计划，调动病人内在积极性 多巡视病房，满足患者生活所需，做好基础护理，安全防护措施，防坠床、跌倒肢体良肢位摆放，定时翻身扣背，卧气垫床，骨突处透明贴保护，防止压疮指导肌力、关节活动度、直立适应等训练神经肌肉电刺激促进肌力恢复，牵张训练减轻肌肉痉挛,。,主要护理措施,饮食指导，营养支持，增强体能，保证训练效果。指导呼吸功能锻炼：腹式呼吸训练，缩唇呼吸训练等指导膀胱功能训练，制定饮水计划，执行间歇导尿指导排
7、便反射训练，肛门按摩，直肠刺激等保持大便通畅艾灸气海、关元培元固本，温补肾阳。取膀胱、肾、三焦、大肠、小肠等耳穴贴压调节情绪及脏腑机能，大黄粉穴位贴敷，天枢、支沟穴穴位埋针治疗便秘,健康宣教,进行康复知识宣教，编写了SCI健康教育手册教育患者有终身康复的理念，培养良好的心理素质教会患者及家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过渡教育患者养成良好的生活习惯，预防各种并发症教会患者及家属掌握二便管理方法、辅助器具的使用，尽早回归家庭,现存主要护理问题,存在的困惑？如何解决？,1.留置导尿的病人膀胱冲洗是否必要有效？2.创伤后的心理康复如何更有效地进行?,知识链接,知识链接一：脊髓损伤？,脊髓损
8、伤（Spinal Cord Injury,SCI）是由于损伤和/或疾病等因素引起的脊髓结构及其功能的损害，以致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功能的障碍，是一种严重的致残性疾病。病因有交通事故、高处坠落、运动创伤等。另外，尚有自然灾害、炎症、变性、肿瘤、血管病变以及发育性因素等。,脊髓损伤病理分类,脊髓震荡脊髓挫伤与出血脊髓断裂脊髓受压 马尾神经损伤,脊髓损伤主要功能障碍,运动障碍感觉障碍膀胱功能障碍直肠功能障碍自主神经功能障碍：体位性低血压，体温调节障碍，出汗反应等,主要并发症,肺部感染、呼吸衰竭泌尿系感染压疮深静脉血栓及肺栓塞废用性综合征,康复护理评估：神经功能评定,感觉平面：检查身体两侧
9、各自的28个皮节的关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。0 缺失；1 障碍；2 正常；NT 无法检查运动平面：检查身体两侧1O对肌节关键肌，左右侧 各选一块关键肌检查顺序为从上而下。肌力分为6级,感觉关键点,c2-枕骨粗隆C 3-锁骨上窝C4-肩锁关节的顶部C5-肘前窝外侧C 6-拇指近节背侧皮肤C7-中指近节背侧皮肤C 8-小指近节背侧皮肤T1-肘前窝内侧T2-腋窝顶部T3-第3肋问T4-第4肋问(乳线)T5-第5肋问(在T 一Ts的中点)T6-第6肋问(剑突水平)T 7-第7肋间(在T 一T 的中点),T8-第8肋间T9-第9肋间T10-第10肋间(
10、脐)T11-第1l肋间T12-腹股沟韧带中点L1-T 12与IL2之间的12处L2-大腿前中部L3-股骨内髁L4-内踝L4-第3跖趾关节足背侧S1-足跟外侧S2-胭窝中点S 3-坐骨结节S4_5-肛门周围(作为1个平面),关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌)C 6伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)C 7伸肘肌(肱三头肌)C 8中指屈肌(指深屈肌)T 1小指外展肌(小指外展肌)L2 屈髋肌(髂腰肌)L3 伸膝肌(股四头肌)L4 踝背屈肌(胫前肌)L5 长伸趾肌(拇长伸肌)S1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌),损伤程度评定：ASIA损伤分级,ASIA分级：C级,知识链接三：康复护理措施,（一）体位摆放仰卧
11、位时四肢瘫患者肩下垫的枕头要足够高，这样两肩不致于后缩，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指处于微屈；髋关节伸直，踝关节背屈。侧卧位时双肩向前，肘关节屈曲，前臂旋后，腕及手指均呈自然屈曲位，下侧髋关节、膝关节置伸展位，上侧髋、膝关节屈曲放在枕头上要与下侧下肢隔开，踝关节呈自然背屈状。,（二）体位转换,1）翻身训练：脊髓损伤患者由于损伤平面不同，翻身的方法亦常不同。脊髓颈段损伤患者常需辅助翻身，胸、腰段损伤患者通过训练均可完成独立翻身。,康复护理评估排尿障碍评定,神经源性膀胱分类,逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃逼尿肌弛缓+括约肌弛缓逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓,
12、逼尿肌,括约肌,（三）间歇导尿,间歇导尿法定义：是指采用专业的导尿管，每隔4-6小时，当膀胱内充盈到400-500ml。经尿管口插入尿管排空膀胱内的尿液的方法。,间歇导尿,方法：制定饮水计划,进水量：25003000ml/天，（含补液量）饮水时间安排：7:0015:00约1500ml 15:0021:00约1000ml 21:00后200ml或限水限制刺激性及含咖啡因饮料判断出入量是否平衡（汗液、痰液）,饮水计划单、知识宣教单,间歇导尿频率,残余尿量300ml q4h 若2次间歇导尿期间能自动排出100ML以上的尿液，且残余尿300ML以下时，改为Q6H导尿。残余尿量200ml q8h残余尿量
13、100终止导尿如完全不能自主排尿，一般不超过每日6次，每次导尿液以400ml 左右为宜间歇导尿频率的制订需摸索一个阶段，大概一周左右,膀胱训练方法,留置导尿时，定时夹闭开发导尿管，每2-4小时开放一次，盆底肌练习法：主动收缩肛门括约肌，每次收缩持续10s。重复10次每日35次；排尿反射训练：发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿常见“触发点”：叩击，触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧等，叩击时宜轻而快。耻骨上区轻叩法：患者用手轻叩下腹部，产生排尿；Valsava屏气法：患者身体前倾，快速呼吸34次，然后深吸一口气，屏住呼吸，向下用力作排便动作，直至尿流停止；Crede挤压法：先用指尖对膀胱进行
14、深部按摩，再用手指握成拳状置于脐下3cm处，用力向下腹部加压，直至尿流停止。注意不要由下向上加压，防止尿液逆流到肾脏。,康复护理措施呼吸排痰训练,脊髓损伤后，其受损平面以下的相关呼吸肌麻痹，造成胸廓活动能力降低，患者呼吸道分泌物增多以至无法正常排出，易致肺部感染。因此，每天进行23次以上的呼吸和排痰训练尤其重要。站立床吹蜡烛，吹纸，吹气球呼吸训练器气道廓清技术,新技术新进展气道廓清技术,康复护理措施排便功能训练,目的：帮助病人建立排便规律，预防因便秘、腹泻与大便失禁造成的并发症，提高病人的生活质量。饮食与运动腹部按摩盆底肌训练模拟排便训练药物使用指力刺激中药穴位贴敷：生大黄调醋神阙穴贴敷电刺激
15、治疗：肛门外括约肌电极置入，促进或抑制排便功能。,科室开展的新项目,揿针穴位埋针联合腹部点穴推拿对便秘的临床干预首先对便秘患者实行辨证分型，分为虚秘、实秘，对患者采用相应的补泻手法摩腹10分钟后取穴中脘、下脘、神阙、气海、关元、天枢、大横、腹结，长强等点穴推拿，毎穴点按2分钟，再摩腹10分钟，以腹部有热感为度，再以揿针埋针双侧天枢，大横穴、支沟穴，随症加减中脘、曲池，足三里、气海、关元等穴。每日一次，十天为一疗程。,康复护理措施压疮的预防,原则：解除压迫基本方法：定时翻身、变换体位强调每2小时翻身一次，防止发生不应有的褥疮，同时要求翻身时应沿身体轴线翻滚以防脊柱的扭转造成不应有的损伤。坐轮椅时要每隔30分钟抬起臀部一次，并最少维持30秒；避免摩擦和按摩受压部位，营养充分合理。骨突出敷料保护,不足之处,未充分认识到疾病对病人及家属心理打击严重程度，心理干预见效慢，使病人配合康复治疗花了将近月余和治疗师及医生的沟通还没到位实施间歇导尿前期饮水计划的监督实施不到位,存在困惑,创伤后的心理康复如何更有效地进行?痉挛状态下的睡眠欠佳如何干预?留置导尿的病人膀胱冲洗是否必要有效？年轻护士如何克服给男病人间歇导尿的心理关？间歇导尿反复应用石蜡油是否合理？康复训练的指导监督执行需要大量的人力时间，无相关收费项目，如何提高护理人员的积极性？,感谢聆听请多指导,
