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1、脑卒中的康复,深圳市第二人民医院康复医学科 龙建军,定义流行病学康复评估康复治疗,内 容,脑卒中(stroke)不是一种疾病名称,而是指发展迅速的、由脑血管病变引起的局灶性脑功能障碍、且持续二十四小时或引起死亡的临床综合征(WHO)。脑卒中分为两大类缺血性卒中(血栓形成性脑梗死、栓塞性脑梗死)出血性卒中(脑实质出血、蛛网膜下腔出血),一、定 义,脑梗死与脑出血的鉴别要点,定义流行病学康复评估康复治疗,内 容,二、流行病学,卒中危害严重的全球性问题我国为脑卒中高发国家年发病率为185219/10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2/3致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因
2、每年死于脑血管病150万人每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,WHO-MONICA:复发性脑卒中比例的国际间比较(2003),男性,女性,(%),27%,27%,根据BNC(北京神经病学术沙龙)脑血管病协作组(2003)卒中流行病学调查，我国十八个省市36家医院，64558例病人,45岁以下卒中发病率9.77%。说明我国卒中的发病有年轻化的趋势。2004年10月世界老龄化问题研讨会在杭州闭幕，中国是老龄化最快的国家。目前中国60岁以上人口为1.3个亿，占人口的10，到2050年老年人口将达到4个亿，占人口的1/4。,我国卒
3、中病人的年轻化,血管壁病变(如动脉粥样硬化、动脉炎等)、血液成分改变(如血液粘度增高、凝血机制异常等)、血流动力学改变(如高、低血压等)、其他(如血管外因素)。,病 因,1、是生来就有的不可改变的因素，如年龄、性别、种族、家族史以及以前曾有过脑卒中的历史等；2、是由人体内外环境影响并且可以调节控制的因素；如全身或某些脏器的疾病，高血压、心脏病、糖尿病等；3、是因为个人生活方式和习惯而产生的可以改变的行为因素,如吸烟、饮酒及不合理饮食等。,危险因素,根据损伤的部位不同，可有各种各样的表现：1、颈内动脉常见症状是对侧偏瘫、偏身感觉障碍，优势半球病变时可有失语。2、大脑中动脉可出现对侧偏瘫、偏身感觉
4、障碍和同向性偏盲。优势半球病变可有失语。3、大脑前动脉近端阻塞时可无症状；远端阻塞时，出现对侧下肢运动和感觉障碍，旁中央小叶受累时，排尿不易控制。4、大脑后动脉梗塞时常见对侧同向性偏盲及一过性视力障碍。优势半球病变时可有失语、失读、失认、失写等症状。5、椎-基底动脉常出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽因难、共济失调、交叉瘫等症状。,临床表现,脑卒中时可以出现以下问题：感觉-运动功能障碍、言语-交流功能障碍、认知功能障碍、情感-心理功能障碍、吞咽功能障碍、交感-副交感神经功能障碍、性功能障碍。,临床表现,定义流行病学康复评定康复治疗,内 容,康复评定是对患者功能状况和潜在能力的判断也是对患者各
5、方面情况的资料收集，量化，分析并与正常标准进行比较的过程。评定方法:交谈、观察、检测、填表评定分期:初期评定、中期评定、末期评定,康复评定,诊断明确后在24小时之内，就应当进行康复评定，最多不超过 3 天。此后评定1次/周，重复进行。早期康复评定，有助于发现临床诊断未明确的功能问题，也有利于判断预后却将来评价康复效果。要使用标准化的、统一的测量工具。脑卒中的评价量表非常多,医生和治疗师应使用同一种评价工具,以便于交流和比较治疗 的有效性。在恢复期，对脑卒中患者要进行全面的评价。恰当地使用评价工具。脑卒中早期可使用简单的评价工具,评价与康复治疗同步进行。随时间延长,评价内容也要改变。如抑郁症是脑
6、卒中重要的并发症,早期可不用评价,但恢复期就要全面评价。,评定原则,躯体功能评定精神功能评定言语功能评定社会功能评定综合评定合并症的评定功能恢复的预测疗效评定结局评定,评定内容,运动功能的评定感觉功能的评定平衡功能的评定ADL的评定反射的评定痉挛的评定,怎么样，我走路的姿势好看吧？！,上田敏综合评定表Brunnstrom评定量表FuglMeyer评定量表,运动功能评定,周围性瘫痪（量的变化）,中枢性瘫痪（质的变化）,：痉挛、僵直、共同运动,：弛缓,：共同运动达到高峰,：部分分离运动,：完全分离运动,：精细、协调运动接近正常,0 1 2 3 4 5,（正常）,请大家看一下我，就知道偏瘫病人的典型
7、痉挛模式了！,感觉分类1浅感觉：包括痛、温、触压觉，是皮肤粘膜的感觉。2深感觉：包括关节觉、震动觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。3复合觉：包括实体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等。它是大脑顶叶皮质对深浅等各种感觉进行分析比较和综合而形成的。,感觉的评定,浅感觉1)轻度触觉：闭眼棉花轻刷皮肤。顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。2)痛觉：对痛觉减退的病人，从障碍部位正常部位检查；对痛觉过敏的病人，则从正常障碍部位检查，便于确定病变范围。3)温度觉：闭眼两支试管（冷5-10，热40-45）交替随意地刺激皮肤，指出“冷”“热”，接触时间2-3s。,检查方法,深感觉（本体感觉）1)位置觉：闭眼将某
8、部位肢体移到一个固定位 置，请病人说出这个位置或用另一部位模仿。2)运动觉：闭眼将某部位肢体移到一个固定位 置，请病人说出肢体运动方向。3)震动觉：闭眼将震动音叉放置病人身体骨骼 突出部位。,复合觉1）实体觉2）两点分辨觉：人体不同部位有不同的分辨力，舌部1mm，指端部位2-3mm，在手掌1.5-3mm，在背中心部位6-7mm。3）其他：大脑皮质感觉（如：重量、识别、皮肤书写觉、及对某些质地的感觉,偏瘫患者平衡反应评价表,协调功能是指产生平滑、准确、有控制的运动能力。它要求有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力。,协调功能评定,协调性功能评定协调性：（不能，不准确，慢，正常）,偏瘫的异常步态包括
9、：足跖屈内翻步态，膝反张步态，划圈步态。,步态功能评定,（一）支撑期1步行周期足跟着地 2全足底着地 3重心转移到同侧4足跟离地5膝关节屈曲增大6足尖离地,步行周期,（二）摆动期1足上提2膝关节最大屈曲 3髋关节最大屈曲 4足跟着地,Barthel氏ADL指数,0：无肌张力的增加：肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时在ROM之末呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放；+：肌张力轻度增加：在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现最小的阻力；：肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动；：肌张力严重增高：被动运动困难；：僵直：受累部分
10、被动屈伸时呈现僵直状态而不能动,痉挛的Ashworth评定,脑卒中病损的综合评定,失认症单侧忽略(右顶叶、丘脑）疾病失认（右顶叶）Gerstmann综合征（左顶叶后部和颞叶交界处）视觉失认（枕叶副纹区）失用症结构性失用（非优势侧顶枕交界处）运动性失用（同结构性）意念性失用（左顶叶后部、缘上回、胼胝体）意念运动性失用（缘上回运动区和运动前区、胼胝体）穿衣失用（右顶叶）,知觉障碍的评定,平分直线试验删字试验画空心十字试验用火柴棒拼图试验逻辑活动试验摹仿运动按口头命令运动,Parietal Neglect SyndromeClinical Illustration,Failure to recogn
11、ize side of body contralateral to injuryMay not bathe contralateral side of body or shave contralateral side of faceDeny own limbsObjects in contralateral visual field ignored,失语症的检查包括口语表达听语理解阅读书写,构音障碍的评定包括反射呼吸唇颌软腭喉舌言语,社会生活能力的评定就业能力的评定生活质量的评定活动日常生活健康支持前景,目前比较一致的看法是：生命质量是对由个人或群体所感受到躯体心理社会各方面良好适应状态的一个
12、综合测量，它是一种多维结构，构成主要有三个方面：（）躯体健康：包括患病情况慢性症状及自我评价的健康；（）社会健康：涉及到社会网络的大小社会交往的频率社会参与的程度等；（）心理健康：其相对要复杂些，包括焦虑抑郁认知幸福感满意度内容。其中在癌症医疗和研究中，生命质量至少包括反映癌症病人生活中功能的经济的社会的心理的以及情绪的各个方面与疾病或治疗相关症状控制的满意程度。,QOL的定义,肩痛：无、休息、主动或被动活动痛肌张力：正常、降低、轻/中/重痉挛肩肌力：前屈、外展、后伸耸肩时耳垂至肩峰的距离：健侧、患侧反射：（肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜Hoffmanns Rossolimos）上肢共同运动：（F
13、ugl-Meyer评分）Brunnstrom功能分期X-Ray,肩关节半脱位的评定,期：肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿痛，出现发红、皮温上升等血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起剧痛。此期可持续36个月，以后或治愈或进入期；期：肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手的小肌有日益显著的萎缩。有时可引起Dupuytren挛缩样掌腱膜肥厚。手指ROM日益受限。此期亦持续36个月，如治疗不当将进入期；期：手部皮肤肌肉萎缩显著，手指完全挛缩，X线上有广泛的骨腐蚀，已无恢复希望。,肩手综合征的评定,上肢有功能的实用手的预测：N 3N:Brunnstrom恢复
14、级M:发病后月数0.5m4,上肢残疾手的预测：N 1 1m4,上肢功能恢复的预测,3m,4,1,3m,4,1,下肢步行能力恢复的预测,基本痊愈：神经功能缺损积分减少90%或以上，病残程度为0级（能恢复工作或操持家务）；显著进步：神经功能缺损积分减少46%89%，病残程度在13级（生活自理或基本自理，独立生活部分工作或需要小部分帮助）；进步：神经功能缺损积分减少18%45%；无变化：神经功能缺损积分减少或增加不足18%；恶化：神经功能缺积分增加18%或更多；死亡,疗效的评定,死亡植物状态：无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸吮、呵欠等局部运动反应；严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重残疾
15、，24小时均需他人照料；中度残疾：有认知、行为、性格障碍，有轻偏瘫、共济失调言语困难等残疾，但在日常生活、家庭与社会活动上尚能勉强独立的状态；恢复良好：能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可有各种轻的后遗症。,结局评定,定义流行病学康复评估康复治疗,内 容,回归家庭、回归社会 患者出院后应在脑卒中治疗小组或社区医师的指导下，继续治疗病因和进行康复训练，控制危险因素，预防复发，防治各种并发症，并获得心理帮助和新的相关信息与治疗的方法。,康复目标,康复应尽早进行。只要病人神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，调动剩余脑组织的重组和再建
16、功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。,康复原则,脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进，同时进行全面的监护与治疗。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。卒中康复是一个改变“质”的训练，旨在建立病人的主动运动，要保护病人，防止并发症发生。,康复原则,并不是所有的脑卒中患者都需要康复医疗，也不是康复医疗可以解决脑卒中的所有问题。因此，应当根据功能恢复的过程将患者分为三组：1)不需要康复就可以自然恢复者，如 TIA；2)只有经过正确的康复医疗才能得到满意恢复者；3
17、)无论哪一类康复都不会有满意恢复者。只有第二组患者应当接受积极的康复医疗。对非急性期脑卒中患者来说，如果既往没有进行过康复医疗，仍然可以接受进一步的康复处理。但是临床经验表明：其康复效果远不如急性期早期康复的效果好。,适应证,患者病情稳定：病人生命体征平稳，神经功能缺损体征无明显进展，无明显的水电解质平衡紊乱，无严重的合并症和并发症。有明显的神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；有一定的认知功能，可以完成学习活动；有一定的交流能力可以和治疗师进行交流性活动；至少具有康复训练的最基本的体力。最基本体力是指病人最少能支撑下坐，达半小时以
18、上。,进入康复程序的条件,对急性脑卒中的早期康复医疗来说，禁忌证大约可以归纳为三类：病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、严重的认知和交流障碍、神经病学症状仍在进行发展中等；有炎症，如严重的感染(肺炎等)，糖尿病、急性心肌梗死等；严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。,禁忌证,早期床边康复训练,维持关节活动度,防止关节挛缩抑制或减轻异常运动模式的出现或加重诱发肢体的主动运动提高ADL能力,康复训练目标,良肢位的保持进行被动运动辅助主动运动到主动运动训练体位变换,转移训练,训练计划,ADL训练,床上体位
19、转变,良肢位摆放,运动方面,身体移动,坐位平衡,床上体位转变,良肢位摆放,身体移动,坐位平衡,良肢位的设计：指为防止痉挛模式的出现,保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位,良肢位的摆放（仰卧位）头部和上肢,头部摆正，面部可转向患侧，肩胛下垫枕头患侧上肢伸展置于枕上并保持旋后位,患侧骨盆下垫枕，下肢外侧垫枕，膝下垫毛巾卷患侧下肢屈曲易形成挛缩，影响将来起坐、站立及步行能力是最适合于偏瘫患者的体位，可增加对患介躯干的感觉输入、缓慢牵拉患侧躯干肌肉及缓解痉挛,骨盆和下肢,床上坐位,轮椅坐位及轮椅上坐姿调整,床 轮椅的转移,ROM训练,桥式运动（双桥、单桥）,翻身、起坐训练,仰卧位向侧卧
20、位：使患者尽早学习使用自己的肩胛带及骨盆,卧位起坐训练,侧卧位坐起：治疗师一手放在患者颈部周围，一手放于膝下，将其扶起。,仰卧位坐起,治疗师扶住患者双肩，指示患者健侧下肢插入患侧下肢并移至床边，用健侧肘支撑上身坐起。,坐位平衡的训练床上坐位平衡,如图所示治疗士用手支 治疗师用手支住肩部，时而撑肩部，用下腹、大腿 撒开手，练习平衡。来支撑背部，使之记住 坐位感觉。,从前方握住患者的手，自己抓住大腿保持衡时而松开。不时松开手，如果又 要跌倒则立即抓住大 腿。,最后手什么也不扶并使手上举或伸展。,床边坐位平衡床边坐位的保持：包括介助下保持和独立保持,患者握住床栏杆，治疗师在肩部给以辅助,手扶被褥努力
21、不让自己歪倒。抓住自己的腿保持平 衡，不时地松开手，将 要歪倒时再抓住腿。,床边坐位重心转移训练(1)左右重心转移,(2)前后重心转移,弛缓期的康复训练,头部和上肢 骨盆和下肢正确的体位摆放,弛缓阶段的体位摆放,兴奋性刺激的应用A、在患者前臂伸肌群表面自肘向手指尖有力地快速擦拍打；注意避免单独背伸腕关节，否则加重屈指痉挛；B、将偏瘫手放入冰水中，冰2/3，水1/3，正好使手没入水中，最好治疗师握患者的手一起插入冰水中，浸泡3次，3秒/次，每次间隔几秒钟；C、瓶刷或木棍从偏瘫手中拉出。,软瘫期上肢训练方法,坐位站立位跪位,保护性伸展反应的应用,用手进行简单的作业活动活动肩胛骨：被动活动；患者主动
22、Bobath握手上举；推篮球；坐位向偏瘫侧负重利用Brunnstrom联合反应：健侧抗阻,下肢控制训练：屈髋屈膝保持下肢不倒下；伸展下肢准备负重：患肢伸直，踝背伸、外翻，支托在PT师股前部，PT师沿患肢纵轴施加一定阻力，指示患者进行膝关节伸屈运动，PT师手置膝下对伸膝施加一定阻力以引起股四头肌收缩；旱冰鞋的应用（配合拍打股四头肌，诱发下肢伸膝运动）,软瘫期下肢训练方法,患者仰卧患肢自膝垂于床边，PT师保持踝背伸，在不使髋屈曲条件下尽可能地屈曲膝关节，然后再伸展；桥式运动骨盆旋前训练,准备进行无划圈状运动的步行,冰块快速刷擦足外侧缘、足趾尖或在4、5足趾间塞进冰块瓶刷；患者仰卧下肢屈曲，足支撑于
23、床面上，PT师握踝关节前方用虎口向前下方压踝，同时另一只手将足趾背伸，大拇指置于2、3趾处，避免接触全足底；拍打胫前肌促踝背伸外翻（屈髋屈膝位、伸髋屈膝位、伸髋伸膝位）绷带的应用,刺激踝背伸,翻身前的准备动作(bobath握手)身体上部的旋转动作,仰卧位翻向侧卧位,诱发下肢的屈曲运动,起坐动作的准备训练,髋伸展位时膝屈曲动作 骨盆前倾训练 髋内收外展的控制,准备进行无划圈运动的步行,1.髋伸展位时膝屈曲训练,2骨盆前倾训练,3.髋内收外展的控制训练,仰卧位起坐侧卧位起坐,卧位起坐训练,重心患侧移动训练重心前后移动训练患侧上肢负重训练,坐位平衡训练,重心患侧移动训练,患侧上肢负重训练,活动肩胛带
24、伸展患侧躯干伸肘训练,上肢训练,活动肩胛带,伸展患侧躯干,伸肘训练,痉挛期的康复训练,充分抑制手臂的屈肌痉挛上肢伸展控制（触碰治疗师前额或触摸自己对侧肩）运动身体近端对抗远端痉挛A、坐位，臂伸展，手放于身后床上向两侧交替运动；B、坐位患侧上肢负重将偏瘫手放在治疗师的手上并随着治疗师的手运动Bobath球的应用分指板的应用,痉挛期上肢训练方法,上肢的控住训练 上肢定位放置训练,上肢运动控制训练,肘部控制训练,伸肘练习,抑制下肢痉挛：仰卧屈髋屈膝主动控制下肢屈伸运动伸髋时抑制伸膝选择性伸髋（桥式运动）屈膝90训练患侧下肢负重站立活动（体重计的应用）行走训练（前后侧方迈步训练）,痉挛期下肢的训练方法
25、,坐位和准备站起的训练,站起训练 双手交叉站起 高床上站起坐下训练,站起和坐下训练,骨盆控制和躯干旋转训练,髋内收、骨盆旋前训练,迈步前训练,提腿训练（迈步训练）,患侧下肢迈步训练,膝关节屈曲训练,髋膝屈曲动作训练,屈膝训练,患侧下肢负重训练,行走训练,髋内收膝屈曲动作训练,迈低步训练,足跟着地训练,俯卧位和跪立位的训练,手膝位训练,膝立位训练,单膝跪位训练,恢复期的康复训练,改善步态的初步训练 1.踝背伸的训练,矫形器具的应用,踝足矫形器（ankle foot orthosis,AFO）,绷带矫正法(bandage control),2准备迈步的训练,3迈小步训练,4滑板训练,迈步训练行走训练,改善步态的进一步训练,1、迈步训练,试探式迈步,患侧腿负重训练,交叉步态训练,前后迈步训练,侧方行走训练,直线步行,侧方引导的训练方法后方引导训练骨盆和肩胛带旋转训练扶持步行训练上下阶梯训练,2行走训练,侧方引导的训练方法,后方引导训练,骨盆和肩胛带旋转训练,前方引导训练,利用矫形器具利用手杖,扶持步行训练,
