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1、脑血管病总论,第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉,脑与脑血管,大脑：负责语言、思 维、四肢活动 小脑：维持协调运动脑干：呼吸心跳中枢,脑是人体“司令部”,脑血管为脑组织提供氧及营养成分,头颈部的血液供应,分布着复杂的血管、神经和淋巴血管有序地为脑组织提供血液，输送机体所需的足够氧分完成脑的协调和支配所需的物质和氧成分,头颈部主要的血管解剖,头颈部血管的主要组成,主要由左右颈动脉及左右椎动脉,四根粗大的血管组成,头颈部主要的血管及血供,血供主要来源于主动脉弓的大血管 血管造影一般从主动脉弓开始，依次行弓上主要分支血管的选择性造影，全面评估颅内供血情况。主动脉弓位于纵膈内，起源于右侧第二胸肋
2、关节平面主动脉弓上主要的分支头臂干（无名动脉）：是主动脉弓凸面最大的分支，在T1平面分为右锁骨下A和右颈总A左颈总A：直接起源于主动脉弓左锁骨下A:直接发自主动脉弓，分为左侧的椎A、甲状颈干、肋颈干、腋动脉,主A弓,头臂干,心脏二尖瓣,升主动脉,降主动脉,右锁骨下A,左锁骨下A,右颈总A,右椎A,左颈总A,颈部主要动脉及主干分支,基底动脉,Y右,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉,椎动脉椎动脉,右锁骨下,基底动脉,肋颈干,MRA血管成像,基底动脉,Y右,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉,椎动脉,右锁骨下,基底动脉,右甲状颈干,肋颈干,主要脑血管的解剖,颈总动脉分为 颈内动脉 颈外动脉,颈外动脉及分支,颈
3、外动脉自颈总动脉发出：在颅内血管狭窄或闭塞时,可通过脑膜的吻合动脉,建立侧枝循环代偿颅内供血 主要分支有：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉、咽升动脉、颌内动脉、耳后动脉、颞浅A等 主要作用：供应头面部的软组织及颅骨内部分组织的血液,颈外动脉及分支,甲状腺上A,舌A,枕A,咽升A,耳后A,面动脉,颈内动脉的主要作用,双侧的颈内动脉从颅骨的骨孔进入颅腔后，分成眼动脉、后交通动脉、大脑中动脉、大脑前动脉，供应脑大部分的结构和眼球血液，是脑内前循环血供的主要来源,颈内动脉的分段,颈段：也称起始段,自颈总A发出.是最易发生病变的部位。岩段海绵窦段C4 C5床突上段（C3）眼动脉段（C2）终末段（C1
4、）,眼动脉,后交通动脉,椎动脉分支及主要作用,左右两侧的椎动脉在桥脑下缘汇合 成基底动脉基底动脉分为：小脑后下A；小脑前下 A；小脑上A；大脑后A主要供应小脑、脑干、枕叶的血液是脑内后循环供血的主要来源,椎动脉走行,Circle of Willis,Willis环的构成 前交通动脉 双侧大脑前动脉 颈内动脉终末端 双侧后交通动脉 双侧大脑后动脉 基底动脉终末端,连接前后循环：使通过颈内动脉或椎动脉进入脑内的血液分配到大脑各个地方 建立侧枝循环，交通供血 多方位供血,Willis环的临床意义,后交通动脉:连接颈内动脉与大脑后动脉，属于退化类动脉，动脉的弹性组织少，易发生动脉瘤前交通动脉：位于视交
5、叉上方，连接左右大脑前动脉，为动脉瘤好发部位,Willis环的临床意义,颅内主要静脉系统,大脑浅静脉：引流大脑表面的血液，没有静脉瓣，分为大脑上静脉、大脑中静脉、大脑下静脉大脑深静脉：较复杂，引流脑 深部的静脉血集中到大脑大 静脉，最后汇集于直窦,颅内主要静脉系统,3.硬膜静脉窦：引流脑内血液经颈内静脉到右心房，分为 矢状窦 直窦 横窦 乙状窦,脑血管疾病,脑血管疾病也叫脑卒中，俗称“中风”，因脑血管破裂或梗死等意外情况，出现头痛、头晕、偏瘫、失语，严重影响工作、学习、和日常生活，甚至危及生命,概 述,在我国居人口死亡率第一位每年新增病例 200万每年死亡人数60万每年致残人数 70万脑血管疾
6、病的发病率、死亡率 及致残率都很高,具有“三高”特点,脑血管病的病因,心血管系统和其他器官的病变，累及脑血管和循环功能。如：动脉粥样硬化、高血压性动脉改变、心源性栓塞等所致的脑部血管狭窄，闭塞等 颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。如：颅内动脉瘤、动静脉畸形等,导致脑血管病的危险因素,高血压糖尿病高脂血症肥胖酗酒吸烟遗传因素,脑血管意外预后,30-35%的死亡率 35-40%的残疾 1/3死亡、1/3残疾、1/3康复,脑血管病的诊断,临床表现 CT或CTA MRI或MRA B超：脑缺血筛选的最佳手段 脑血管造影：诊断脑血管病的金标准,造影及介入治疗的设备,双C臂DSA，biplane,造影及栓塞
7、材料的放置,品种多，要求高,介入治疗的手术操作台面要足够大：防止导管打折，便于放置支架时导丝交换,神经介入常用药物,肝素鱼精蛋白尿激酶罂粟碱尼膜同,肝 素,全身肝素化首次剂量100mg/kg体重的2/3 例如：体重60kg患者的首次剂量为40mg每间隔1小时给半量肝素全身肝素化的标准是ACT(激活凝血时间）肝素的半衰期是1小时动脉瘤破裂时用等量鱼精蛋白中和体内肝素,介入治疗常选择的穿刺部位,股动脉 颈动脉 桡动脉,动脉穿刺点 以腹股沟韧带中点下方1.52.0cm股动脉搏动最强处作为穿刺点 穿刺和插管方法 局部消毒，局麻，用尖头刀片刺开皮肤，形成23mm小口。穿刺针与皮肤呈45穿刺股动脉。,股动
8、脉穿刺的方法,脑血管造影的过程,物品准备,肝素盐水冲管,消毒铺单,股动脉穿刺,放置导管鞘,脑血管造影过程,开始造影,术中透视,造 影,造影结束压迫止血,全脑血管造影,颈内动脉系统大脑前动脉、大脑中动脉锥基底动脉系统大脑后动脉、颈外动脉系统静脉及静脉窦,全脑血管造影并发症,1.穿刺部位血肿：最常见2.血管痉挛：造影剂及导管的刺激3.血栓栓塞：因斑块脱落、血液高凝4.血管穿孔或血管壁撕裂5.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘,脑血管病的分类,缺血性脑血管病84%血栓形成 53%栓塞 31%出血性脑血管病16%脑内出血 10%蛛网膜下腔出血 6%,缺血性脑血管病,第一部分,概 述,每年新增的200万脑血管
9、病患者中，84%的为缺血性 未能早期诊断和有效治疗，50%的患者 留有永久的残疾 10%的患者死亡,脑缺血的病理生理,脑耗氧量大，心脏每分钟搏出5000ml血液的15%-21%供应脑，双侧颈内动脉供应脑的血流占85%,脑循环停止4-8分钟，可出现不可逆转的脑梗塞脑血流依靠脑血管的扩张和收缩来调节急性脑缺血因代谢产物的堆积，导致局部充血,血流量减少30%-40%脑缺血后可通过侧枝循环代偿,缺血性脑血管病的分类,短暂性的脑缺血发作（TIA）：突然发作，数 分钟或数小时内完全恢复，最长不超过24小时 脑梗塞：因脑缺血坏死，分为可逆性神经功能障碍：1-3周完全恢复发展中卒中：症状呈阶梯状或逐渐恶化完全
10、卒中：神经功能障碍持续存在烟雾病,缺血性脑血管病的诊断,病史 CT或CTA MRI或MRI血管成像 多普勒超声检查 脑电图 脑血流测定 脑血管造影：对动脉粥样硬化的患者易造成 斑块脱落的风险,缺血性脑血管病的治疗,血压监护降颅压及减轻脑水肿低分子右旋糖酐：增加血容量，降低血液粘稠度扩张血管：在病程第1-2周时使用，以免早期使用加重脑水肿抗凝治疗：血小板异常的，服阿斯匹林、潘生丁溶栓治疗：静脉溶栓和动脉溶栓,（一）对症治疗,颅内颅外动脉吻合术和架桥术颈动脉内膜剥脱术血管成形术：支架置入或球囊扩张术,（二）外科治疗：狭窄50%有症状 狭窄70%，无论有无症状,脑血管狭窄的测量,准确测量在治疗中具有
11、非常重要的意义，关系到支架长度及球囊大小的选择 一般使用标定直径的钢球或导管做参照物 测量四个数据：狭窄远端正常动脉、狭窄段、狭窄近端、及狭窄长度 计算方法：狭窄程度（%）狭窄段A直径狭窄远端正常A直径,脑血管狭窄的分类,轻度狭窄：狭窄程度小于30%中度狭窄：狭窄程度30%70%重度狭窄：大于70%,颅 内 支 架,术后即刻,术前,支架术后1年,术 前,术 中,术 后,颅内基底A狭窄使用Apollo球囊扩张支架,手术或支架前后为啥要服药？,血脂高、血液粘稠度高的患者术前服用降血脂、改善血液循环和抗血小板聚集的药物，避免并发症放置支架后：血管内一些血液成分和脂类附着聚集在支架表面，长期沉积使支架
12、内壁明显增厚，引起支架内狭窄颈动脉内膜剥脱术后：在动脉壁创面上也会有血液成分的沉积 治疗前后服用抗凝、抗血小板聚集 和降血脂的药物非常重要,支架术后再狭窄,原因 支架内表面组织增厚支架自身塌陷预防严格规律的服药改善日常生活习惯：戒烟，清淡饮食，控制高血压、高血脂、糖尿病等避免颈部的过度屈曲、扭转,放置支架后注意事项,活动时注意事项：颅内血管、锁骨下A、椎基底A支架治疗后，活动不受限制，颈A支架后要避免颈部过度屈曲、扭转和手术侧的压迫，防止支架打折、塌陷坚持规律的服药定期复查,溶栓治疗,静脉溶栓：静脉输入溶栓药物，需要的剂量大，易引起全身出血动脉溶栓：脑血管造影明确血栓部位，选择性的注入溶栓药物
13、，需要剂量小，效果好,溶栓治疗的时机,原因：溶栓药物只对新鲜血栓有效，对陈旧性的效果不明显时间过长会使脑组织缺血、缺氧、坏死，血管脆性增加，此时溶栓会导致出血,血栓发生后6小时内,第二部分,出血性脑血管疾病,颅内动脉瘤 颅内动静脉畸形 高血压脑出血 海绵状血管瘤 硬脑膜动静脉畸形,出血性脑血管病常见,（一）动脉瘤概述,首次破裂出血死亡率30-40%初次出血后24h内再出血的概率是4.1%初次出血后2W内再出血的概率约20%6个月后每年的出血率约3-4%再次出血死亡率 50%以上,颅内动脉瘤 埋在人脑中的“不定时炸弹”,流 行 病 学,颅内动脉瘤居脑血管意外的第3位我国动脉瘤破裂的年发生率为10
14、/10万（150，000）遗憾的是，我国颅内动脉瘤治疗率不到5%原因 1.医疗条件差 2.误诊、误治,患颅内动脉瘤的人究竟有多少?,1.医疗条件差 2.误诊、误治,颅内动脉瘤的症状?,(1)颅内出血(2)局灶体征(3)脑缺血,蛛网膜下腔出血75%-80%是由于动脉瘤破裂出血造成的 警惕！蛛网膜下腔出血！,病 因,颅内动脉瘤的分类,根据大小分小型：25mm 据颈部宽窄窄颈动脉瘤宽颈动脉瘤,诊 断,临床表现 腰椎穿刺 CT,CTA MRI,MRA DSA：显示动脉瘤的大小、部位形态、数目等,DSA,MRI DSA,椎基底动脉动脉瘤,3D-DSA,治疗方法 显微外科治疗 血管内介入治疗,治疗基本原则
15、 早 诊断脑血管造影 早 治疗防止再破裂,如何治疗颅内动脉瘤?,本着积极治疗的前提下，应综合患者的年龄、身体状态、动脉瘤的部位、大小、形态、医生和医院技术条件水平，制定科学、合理、安全和有效的治疗方案。,个体化的治疗方案,使用可脱弹簧圈介入栓塞动脉瘤可达到不开颅去除颅内“不定时炸弹”。创伤小，安全性不受年龄和动脉瘤部位的限制，应用于各种患者,血管内介入栓塞治疗,血管内介入栓塞颅内动脉瘤治疗过程,弹簧圈栓塞动脉瘤的工作原理,血流减慢、血栓形成,致密栓塞动脉瘤,白细胞噬红细胞、血小板，纤维蛋白,血栓机化，促进动脉瘤囊稳定,内皮细胞移行覆盖动脉瘤颈,纤维细胞稳定动脉瘤的颈部区域,动脉瘤GDC栓塞示意
16、,支架辅助栓塞宽颈动脉瘤,球囊辅助弹簧圈栓塞动脉瘤,Remodeling technique,Remodeling technique,GDC Coils For Aneurysm Treatment,3D Shape,SR,2 Diameter,Soft,Standard,Ultra-Soft,TriSpan*,动脉瘤栓塞主要并发症,缺血性并发症 9%局部形成血栓，远端栓塞弹簧圈掉入载瘤动脉 出血性并发症 3-4%导丝、导管、弹簧圈捅破动脉瘤导丝穿通远端细小血管不全栓塞后再次破裂 器械性并发症,手术夹闭动脉瘤,动脉瘤手术夹闭,（二）颅内动静脉畸形概述,出血 头痛 癫痫 局灶症状,未破裂AVM
17、最主要的治疗目的是防止出血,AVM的诊断,临床症状和体征 CT和CTA MRI和MRA 全脑血管造影：了解供血动脉，引流静脉及盗血情况,AVM MRI,AVM DSA,治疗原则,评估未破裂AVM出血的风险评估治疗带给患者的风险,外科治疗的方法,部分栓塞放疗部分栓塞手术单纯栓塞治疗单纯手术切除畸形团单纯放射治疗,栓塞治疗,对于小病变的AVM治愈率高（14%20%),并发症发生率：6 14对于多支供血大的AVM，可多次栓塞新材料Onyx胶的使用，提高了治愈率（最高50）,Onyx胶是畸形栓塞很好的材料,不粘管，弥散性好，使脑动静脉畸形介入治疗前进了一大步，有效减少的复发率及并发症,Confiden
18、tial,Onyx 及输送系统,Equinox,HyperGlide and HyperFormOcclusion Balloons,SilverSpeed&X-pedion Hydrophilic Guidewires,RebarMicro Catheter,Cadence Precision Injector for Balloon,震荡Onyx 胶,警告:如果没有对Onyx 胶充分加热、混合，则可能在Onyx胶传送过程中显影不清。,AVM栓塞前,栓塞后,半年后复查,一年后复查,畸形团小，无明显供血动脉，直接手术切除,术后,放疗治疗,1-3年才能起效，但对于3cm的AVM，能大大降低出血的发生率；对于较大的畸形团也能明显降低出血率，近期报导：采取多次，低剂量放疗，对巨大AVM效果也比较明显。近期并发症，多为一过性（5左右），晚期持久并发症更低，与照射的范围与剂量有关系。,首先进行栓塞，残留部分行伽玛刀治疗,栓塞前,栓塞后,AVM栓塞治疗并发症,出血 栓塞 粘管 滞管,随着我们技术的不断改进，颅内血管病的治疗将日趋完美，相信一定会造福于更多的患者！,这些知识你明白了吗？,主要的脑血管有哪些？颈内动脉的作用有哪些？支架治疗后为啥仍要服药？溶栓的时机？支架置入术后的注意事项？,
