腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的再认.ppt

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1、后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的再认识,XX医院o XX,外科医师必须经历的四个阶段,无管化,3,后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术现已逐步取代肾上腺开放性手术,我在大量腔镜手术中有了以下四点新的认识。,2,快速康复外科(fast-track surgery,FTS,enhanced recovery after surgery,ERAS)快速康复外科理念的提出极大地促进了日间手术模式的发展。ERAS 是 2001 年由丹麦医生 Kehlet率先报道,其定义是采取具有循证医学证据的一系列围手术处理的优化措施,以减少手术患者的生理及心理的创伤应激,促进患者尽快康复。,术中,术后,术前,不常规备皮不使用术前针

2、(鲁米那钠、东莨菪碱)术前6h禁固态食物、2h禁水,术中麻醉严格控制液体量给予高危患者制定个性化液体治疗方案,以获得最佳组织灌注,术后镇痛:根据疼痛评分,给予多模式镇痛(术中麻醉药局部浸润,术后皮下局麻药输注,口服镇痛药)术后4h进水,6h进流质饮食,“ENBLOCK”即不探及肿瘤而将其整块切除。优点:选择清楚的层面,可以避免皂化脂肪避免漏切肿瘤,3,无需放置胃管、引流管和尿管,即实现了“无管化”。有效缓解病人痛苦,促进术后恢复。明显减少了感染等并发症和极大 地改善了患者生活质量。,“四面吊床法”流程介绍,“四面吊床法”手术录像讲解,个人心得体会,“四面吊床法”流程介绍,腹膜,肾上极,膈肌,腰

3、大肌,膈肌,肾上极,腹膜,腰大肌,“四面吊床法”图解,分离肾脏脂肪囊腹膜间隙,一般无血管区,如果是右侧一直分离到下腔静脉,暴露右侧肾上腺的“炸弹”,第一面,分离肾脏脂肪囊和腰大肌平面,上至膈肌角,下至肾门处,对于大的肾上腺肿瘤,肾门处血管为第二“炸弹”。此时肾上腺肿瘤形成“吊床”。,腰大肌,肾周脂肪囊,第二面,在肾上腺顶端的牵扯下,切开肾上腺肿瘤与肾上极,此处为肾上腺手术的安全的地带,离断该平面后,协助暴露中央静脉并离断。,第三面,离断肾上腺肿瘤上极和膈肌面血管,肾上腺上动脉一般较细,一般无粗大血管。,第四面,四面吊床法(一),四面吊床法(二),四面吊床法(三),一、平时肾上腺手术大多数比较小

4、,遇到大肿瘤或术前发现血供丰富肿瘤,术中不慌不急,稳打稳扎,避免出血视野不清,严格按照四面吊床法手术步骤,手术一般均可成功。,肾上腺手术操作技巧个人心得体会,一、大肾上腺肿瘤(6cm左右)腹膜后比经腹有优势。1.腹膜后路径比较熟悉,关键结构不仅少且孤立,容易辨别,主要“三管”血管,肠管,输尿管。2.以前认为腹膜后空间小,目前看只要腹膜不破,空间足够。3.腹膜后手术中应保持大视野大格局切勿直奔主题,挖抠肿瘤。,肾上腺手术操作技巧个人心得体会,二、大肾上腺肿瘤的血供主要来自于肿瘤后方,腰大肌侧,术中步步为营。Hamlock离断每一束血管,保持视野清晰,防止术后血管回缩出血,血管离断后肿瘤不会有大的出血。,肾上腺手术操作技巧个人心得体会,三、下腔静脉和肾上腺中央静脉对于右侧大肾上腺是手术关键。大肾上腺的中央静脉往往比较粗,解剖时应注意动作轻柔准确,避免裂开下腔静脉。下腔静脉破裂后,增加气腹压力,小的切口一般不出血,破口清晰,容易缝合。,肾上腺手术操作技巧个人心得体会,四、大的肾上腺肿瘤形成吊床后一定先离断肿瘤和肾上极面,肿瘤往上方牵拉,肾脏下移,暴露出充分空间,处理中央静脉。,感谢聆听,

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