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1、腹腔镜手术后并发症的处理,王艳,主要内容,腹腔镜手术腹腔镜手术的优势和特点腹腔镜手术后并发症护理,定义,与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为310mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，实时显示在专用监视器上。医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。,腹腔镜手术的优势和特点,1、腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后恢复少。2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁
2、薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。3、腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。4、戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少。,腹腔镜手术的优势和特点,5、腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。6、一般采用全麻，各项监护完备，安全性大为增加。7、术后可早期下床，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理的强度。,术后并发症,
3、气肿腹胀及肩背酸胀术后感染 术后恶心、呕吐下肢静脉淤血和血栓形成,术后并发症,气肿 最常见,占并发症的38.46%。多数发生于开始注气时,以皮下气肿最多见,因大多在手术当时发现,危害常不 大。气肿发生的原因不同,表现各异,处理方法亦不同。1.皮下气肿 最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复脱出;或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。,2.腹膜外气肿 气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹针拔出重新穿刺,如置入腹腔镜时发现,可取出腹
4、腔镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区,使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。3.大网膜气肿 穿刺针进入过深刺入大网膜所致,很少是大量气体,也很少妨碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除,4.纵隔气肿 因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性多见,患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑应立即停止手术和气腹,维持
5、循环系统稳定。随着手术操作日趋完善及严密监护,现已极少发生。预防措施是在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。,腹胀及肩背酸胀,充气式腹腔镜手术因为术中所用气体及手术体位、手术时间的关系，患者有不同程度的腹胀及肩背酸胀。为了减轻腹胀和肩背酸胀，术中给予患者高流量吸氧，维持血氧饱和度在100%，术后继续吸氧且持续在6 h以上。术后行肩背部及季肋部按摩，每次35 min，每天3次，持续23 d。麻醉清醒后嘱患者深慢呼吸，每次35 min，每天3次，持续23 d。术后采用头低脚高位，使下腹部和下肢抬高1530度，持续23 d。鼓励患者术后46 h在床上进行活动四肢、翻身等轻微活动并尽可
6、能早期下床活动，适当地增加青菜、水果等纤维素的摄入量，避免术后腹胀发生。同时禁食牛奶、甜食、鸡蛋等，以免引起肠胀气。有研究表明，腹腔镜术后残余腹腔内的CO2最多可以持续至79 d，平均持续时间26 d。,腹胀及肩背酸胀,头低脚高位利用重力的原理使残留的CO2上升聚集于盆腔，减少了膈神经的刺激而减少术后肩背部和季肋部的疼痛。术后吸氧能增加组织血氧含量，促进O2和CO2交换，减少碳酸对膈神经继续刺激，能有效缓解患者腹胀及肩背酸胀,术后感染,腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染,除严格无菌操作外,手术时尽量避免不必要的阑尾切除。对任何腹腔内感染的病灶,术毕给予含抗生
7、素的0.9%氯化钠液彻底冲洗腹腔,术后放置引流管。术后第1天引流量在1020ml,第2天即可拔除引流管,如超过20ml则适当延长拔管时间。腹壁切口感染的原因为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留,切口电灼伤,穿刺口肿瘤种植等。避免以上因素及预防性使用抗生素,可大大减少腹壁切口感染。,术后感染,腹腔镜术后切口用创可贴覆盖即可，换药时注意无菌操作，且注意切口有无渗血渗液，有无过敏，嘱患者切不要抓伤口以免感染。对于这些伤口的护理，要注意的是保持伤口清洁、干燥,等伤口完全愈合后（约十天），方可淋浴。,下肢静脉淤血和血栓形成,危险因素包括气腹、高碳酸血症带来的高凝状态。手术时间超过1小
8、时者,发生下肢静脉血栓形成的可能性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼痛,B超检查可确诊。予以尿激酶105U/d静脉滴注可于7天后缓解。预防下肢深静脉血栓形成应注意:缩短手术时间,气腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤滞;腘窝下垫充气垫,防止压迫;积极治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因素者可术前口服阿斯匹林。,术后恶心、呕吐,发生率达30%50%,但大多数患者可耐受。可术前预防性给予镇吐药,在麻醉诱导期静脉给予选择性5-羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕吐。护士应积极关心患者，消除患者紧张情绪。对于发生呕吐的患者应头偏向一侧，防止误吸。及时清理呕吐物。术后遵医嘱预防性使用抗恶心呕吐的药物。,杜绝并发症重在预防,腹腔镜手术虽是一种微创手术,但是微创仍属有创,并发症是难以杜绝的,尤其是高危因素患者、高难度手术和腹腔镜手术经验尚不丰富者。因此,认识并发症、早期发现并正确处理并发症是重要的,提早预防则更重要。同时,进行正规手术操作训练,提高手术技能是减少并发症的关键。,谢谢！,
