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1、重庆市肿瘤医院麻醉科 唐延先,多发性创伤病人 的早期救治,1976.7.28.唐山大地震死亡:24万重伤:36万轻伤:70万,2001年9月11日,死亡：3000余人。重伤：5000余人。轻伤：8000余人。,2004.12.26印度洋海啸30万人遇难,2005年8月30日“卡特尼娜”飓风袭击美国新奥尔良1036死亡。上百万人无家可归。,2005年我国矿难事故：3341起。死亡5986人。占全世界矿难总死亡率的80%。,2005.10.8.巴基斯坦地震死亡:40000余人伤:无数,火灾,交通事故,空难,暴力与战争,世界每日不安宁！,人/50s,多发性创伤70%以上为交通伤,并成为直接威胁人们生
2、命的一大公害！,多发性创伤的救治面临巨大的挑战!,一、前言 随着工业、农业、交通运输业和建筑业的发展，而滞后的交通管理，道路的扩展均能导致创伤发生率上升，此外，暴力与战争、自然灾害、恐怖袭击等使多少无辜生命化为灰烬，同时也使创伤发生率成倍增涨。我国每年约有的万人以上死于创伤，20万人以上因伤致残，逾百万人致伤。创伤已成为一个不容忽视的全球性问题，并对人们的生命安全造成巨大威胁，尤其是多发性创伤，已成为急诊医学研究的一个迫切课题。,二、定义：,在同一致病因素下，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤，其中有一处是危及生命或合并休克。,、颅脑外伤：颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、领面部骨折、
3、颈部损伤：大血管损伤或颈椎损伤、胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、心、肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤、腹部损伤：腹腔内实质、空腔脏器损伤、出血、后腹膜血肿、脊柱骨折伴有神经损伤、骨盆骨折伴有休克、上肢长骨干、肩胛骨骨折、下肢长骨干骨折、四肢广泛撕脱伤、泌尿、生殖系损伤：肾、膀胱、子宫、尿道、阴道破裂。,凡具有以下两条或两条以上的均可诊断多发性创伤:,三、多发性创伤的临床特点:,1、多发性创伤的发生率高 人类的疾病谱正在发生变化，从我国”死亡顺位”来看，1957年创伤占第9位，到1975年上升到第7位，1995年仅次于心脑血管疾病和肿瘤的死亡占第四位，20世纪90年代初，世界上每年就有70万人丧
4、生车轮下，在美国34岁以下人群创伤死亡占首位。我国交通事故死亡人数居世界第一位，今年16月死亡4.万(300多人/天)2、发病者大多为年青、健康、有劳动力的青壮年，18-60岁的约占75%。,3、多发性创伤病情复杂，容易漏诊，其原因：（l）、未能按多发伤处理程序重点进行（2）、多发伤者伤后有意识障碍（3）、接诊的临床医师专业知识的局限性（4）、被表面的或易于观察到的伤情所左右（5）、只知局部受伤，而不知局部所引起的并发症（6）、闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征。,重庆探矿厂工人病例,4、多发性创伤处理复杂，常易顾此失彼。如颅脑外伤可有血压升高，在伴有内脏损伤时，可出现血压下
5、降，此时严密观察伤情，仔细进行检查尤为重要。5、受伤脏器对机体的打击不是简单的112的影响，如单纯的骨折可能影响全身状况而危及生命。6、涉及多部位、多脏器的多发性创伤，专科医生知识面狭窄，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿。,7、多发性创伤后的并发症多，死亡率高,50%(脑干、脑、高位脊髓、心脏、大血管）,20%,30%（硬膜外/下血肿、血气胸、肝破裂）,其中后期死亡的80%为感染或多脏器衰竭。,四、多发性创伤时的病理生理改变,多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化。,1、机体处于应激状态心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以
6、保证心冠状血管和脑血管的循环灌注。胰高糖素分泌增加 糖原分解，外周组织对葡萄糖利用减少 高血糖。生长激素分泌增加 脂肪分解增加 血浆游离脂肪酸增加。抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出 尿量减少。-内腓肽合成增加，可产生镇痛作用和降低血压作用。,2、机体呈高代谢率高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡。,五、多发性创伤的诊断,1、迅速判断有无威胁生命的征象(循环、呼吸、中枢）休克：常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、皮肤湿冷、心率加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降、在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹
7、内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。呼吸困难：头、面、颈部的损伤、多发肋骨骨折、连枷胸、血气胸均有可能引起呼吸困难。意识障碍（常由于颅脑外伤所致）：脑震荡：意识丧失数s至半小时，继而清醒（进行性健忘），有头疼头晕、恶心、反应迟钝等。脑挫裂伤：昏迷时间长、昏迷程度深浅不一、可有肢体偏瘫、失语、出现病理反射和生命体征的改变。脑 疝：昏迷加重、呼吸、心率变慢、血压增高（二慢一高）、瞳孔变化。但是意识障碍伴有休克者，首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。,3、全身系统检查或CRASH PLAN检查,全身系统检查 一般情况：意识状况、呼吸、脉搏、血压、体位、皮色、皮温等
8、头部：摸头皮、头颅骨（血肿、骨擦音）；耳鼻有无出血、脑脊液；眼球活动及瞳孔大小的改变；口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙齿以及 脸面部的骨折等。颈部：活动受限、压痛，以及动静脉情况。胸部：胸廓挤压试验、胸廓畸形、伤口、呼吸运动、反常呼吸、呼吸音等。腹部：腹式呼吸、腹部伤口、腹部隆起、压痛、反跳痛。脊柱骨盆：棘突压痛、棘旁肿胀、脊柱叩痛、骨盆分离挤压试验阳性。四肢：四肢疼痛、肿胀、畸形。,CRASH PLAN是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简的快速检查方法，在严重多发性创伤的急救中常被采纳。,C（circulation）-循环系统R（respiration）-呼吸系统A（abdomen
9、）-腹部S（spine）-脊柱H（head）-头部 P（pelvis）-骨盆L（1imb）-四肢A（artery）-大血管N（nerve）-神经,胸部,4、必要的特殊检查 各种穿刺术、超声、CT、血管造影、内镜检查等。,六、主要器官系统损伤的诊断,（一）、颅脑损伤 多发伤中颅脑损伤的发生率较高，约占2/33/4，休克发生率高达26%68%，单纯颅脑损伤伴休克的占2%3%。（必须仔细分析病史、受伤机制、伤后意识及瞳孔变化。）（1）、伤后意识变化：伤后有持续昏迷史，应考虑脑挫裂伤可能。有昏迷后清醒再昏迷者，应疑有颅内血肿存在。伤后有昏迷以后转为清醒的，脑震荡诊断可成立。昏迷加重，呼吸慢、心率慢、血
10、压高（二慢一高）、瞳孔散大，提示脑疝。意识障碍伴有休克常提示合并有多发伤。,Subdural vs.epidural,临床上常用Glasgow意识障碍程度量表来判定程度和预后，量分最高为15分，最低分3分，分数越高意识状态越好。,睁眼反应 分值 运动反应 分值 语言反应 分值,没有反应 1 没有反应 1 没有反应 1刺痛睁眼 2 刺痛肢体过伸 2 只能发音 2语言语言 3 刺痛肢体屈曲 3 乱说乱动 3 自主睁眼 4 刺痛逃避 4 回答错误 4 刺痛定位 5 回答正确 5 服从命令 6,分预后良好,2、病史的采集（非常重要）,（1）受伤机制：它能有利于发现一些“隐蔽”部位的创伤，例如高空坠落者
11、，必须要了解跟骨、踝部、胸部和脊拄的损伤。如为车祸所致的驾驶员有可能导致脸部、胸部、膝部的受伤。（2）有无昏迷史：有短暂昏迷史，应考虑有脑震荡。有昏迷一清醒一昏迷的要考虑脑内血肿的存在。持续昏迷的有脑挫裂伤可能。,（2）、瞳孔大小变化：双侧瞳孔缩小的应该考虑中、延脑损伤。单侧瞳孔大，提示同侧有硬膜下、外血肿。（3）、椎体束征存在：（失语、痉挛性瘫痪、腱反射亢进、引出病理反射）脑挫裂伤、颅内血肿。（4）、去大脑强直：脑干损伤。,Subdural hematoma,颅脑外伤的预后判断,意识障碍程度：GCS8分预后良好。损伤部位：脑干预后最差死亡率90%中桥脑死亡率90%中脑死亡率颅内血肿的范围：多
12、发者、脑内外、双侧者预后差。年龄：老年患者预后差。,Epidural hematoma,(二)、胸部损伤的诊断,多发伤中胸部损伤的发生率，仅次于四肢和颅脑损伤，约占52.3%。而因胸部损伤而死亡的占创伤的1/4，其中2/3是到医院以前就死亡。单纯胸部损伤的死亡率为4%8%，胸部损伤合并单脏器损伤的死亡率为10%，合并多脏器损伤时死亡率为35%。胸部损伤的特点是容易发生呼吸和循环功能的障碍，体征明显，容易被发现。胸部损伤的诊断主要依靠物理学检查结合实验室检查。,1）体格检查视诊：注意开放伤口的部位、大小、胸壁塌陷，反常呼吸提示连枷胸存在，大伤口容易引起纵膈朴动，小伤口可能有张力性气胸。触诊：创伤
13、局部压痛，并触及骨擦音提示肋骨骨折，在注意皮下气肿捻发音同时，如发生在颈部皮下的，应高度怀疑食道破裂可能。叩诊、听诊：可以判明有无肺萎缩、血气胸等。2）辅助检查胸腔穿刺：迅速、简单、可靠、用于血气胸的诊断。胸 片：用于明确损伤部位、性质和严重程度，线检查可诊断胸部骨折、血气胸、肺萎缩、气管纵膈移位及膈肌破裂等。胸腔镜：在用于诊断的同时可兼用于治疗，现已更多地被临床接受。CT和超声：无创、敏感、正确、可动态观察。,创 伤 性 窒 息,发病机理 胸部或上腹部受到外力由前向后挤压，将心脏压向脊柱，使胸内压力突然升高，受伤瞬间声门紧闭，气管和肺内的空气不能排出使胸内压力骤升，血液经上腔静脉返流入无瓣膜
14、的头静脉致头面、颈和上胸部毛细血管过度充盈和血液瘀滞，毛细血管壁破裂出血。,临床表现：有短暂的意识障碍，清醒后有头晕，头胀、烦躁不安，少数有四肢抽搐，肌张力增高。多数有胸闷，胸部不适、呼吸急促、窒息感。鼻、口腔、耳出血。面颈和上胸部皮肤均有不同程度的紫兰色瘀血点，针头样大小，密集，压之可褪色。,（三）、腹部损伤的诊断,多发伤中的腹部损伤发生率约占29%63.9%。诊断较单纯的腹部损伤困难，尤其在有颅脑损伤时诊断更为困难，但随着医学影像诊断技术的发展，对腹部损伤的伤情的判定，有较为确切的评估，加上重症监护技术的应用和发展，使腹部损伤的诊治有了明显的改观。,教授之死,1）腹部损伤的特点：闭合性腹部
15、损伤以实质性脏器损伤为主。伤情变化快，易发生重度失血性休克、感染、肾衰、呼衰和MODS，后果严重，死亡率高。腹内脏器损伤常合并二处或二处以上器官损伤。易忽略或遗留腹内损伤脏器的诊断。,（四）、多发伤中骨盆骨折的诊断,多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%60%。骨盆骨折主要表现为骨盆变形及髂骨部压痛，会阴部可见瘀斑、血肿、撕脱伤。阴道出血常伴腹腔内脏的损伤，如膀胱、直肠、阴道、尿道等。骨盆骨折，诊断依靠线检查。,（五）、多发伤中四肢骨折的诊断,多发伤中四肢骨折是最多见的合并伤，约占60%90%。四肢骨折大多有明显的临床症状和体征，如伤肢的功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异常活动和骨擦音等。
16、线检查可明确诊断。及时的骨折固定、伤口无菌敷料遮盖，可以减少并发症和血管神经损伤。,（六）、多发伤中泌尿系统损伤的诊断,多发伤中泌尿系统的损伤是多见的，骨盆骨折合并膀胱破裂有15%，肾挫伤合并其他脏器的损伤为60%80%。血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据，多发伤中泌尿系统损伤约有80%伤员出现不同程度的肉眼或镜下血尿，但需注意的是，并非依据血尿的多少来衡量肾损伤的严重程度。全身检查时有腰部瘀血斑、压痛及腰大肌刺激征，在膀胱破裂时有下腹压痛和腹膜刺激征。尿道口见血迹可推断有尿道损伤。,七、多发伤诊治时易犯的错误,1、为表面现象所迷惑肢体的畸形、体表的出血、往往引起注意，而隐匿的出血和神经、血管的
17、并发症极易漏诊。2、伤情彼此交错、互相影响不利于正确诊断颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩盖了失血性休克时的低血压，影响了正确诊断，而颅脑损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克则需快速补充血容量，这就构成治疗上的一对矛盾。3、不当的辅助检查加重病情，甚至危及生命！在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的情况下，进行各种检查均可加重病情，因此必须把握伤情，经过适当的处理后才能按情况做各种检查。,4、检症与急救关系处理不当失去抢救时间正常疾病常规处理程序:检查诊断治疗 严重多发伤:急救检诊确定性治疗 休克:抗休克寻找原因治疗 呼吸道梗阻:清除呼吸道寻找原因治疗 在严重多发伤伤员中，按
18、正常疾病处理顺序进行，往往由于未及时开放气道、未及时抗休克而增加死亡率。5、对创伤早期并发症注意不够（容量复苏问题）,八、多发性创伤的早期救治,“急救意识”的建立1、树立急救“时间-效价”理念2、转变急救观念3、发扬“团队”与“多科协作”精神4、掌握几项基本急救技术,50%第1小时,30%46小时,20%后期,多发性创伤后的死亡特点：,“急救黄金1小时”,（一）、树立急救“时间效价理念”,流行病学调查显示，近创伤性死亡发生在伤后分钟内（既往称为“黄金小时”）。1994年，Shomaker发现：在“黄金1小时”内，头10分钟是死亡高峰，就此提出了“急救白金十分钟”的理念（emergency pl
19、atinum 10 mins EPTM），时间也作为急救工作效率高低的考核指标。,“急救白金10分钟”观念,定义:在紧急情况下，从紧急事件发生到最初的十分钟左右是急救或处置的关键，在此段时间内进行急救处理可以大大缩短抢救时间和/或提高抢救成功率，这一时间段叫急救“白金十分钟”。,“急救白金10分钟”的分类,广义理解：现场立即处理，很难实现，自救与社会急救知识的普及。,狭义理解：患者到院为起点；强调急救紧迫性与准确性；其主要内容为“最基本的 生命支持”。,根据“急救白金10分钟”理念，突出一个“急”字，即当紧急事件发生后，无论经过怎样的程序，以送到医院急诊科或相关科室起点，到医生进行紧急救治的最
20、初分钟为止，在这一时间段内，应启动所有急救程序围绕患者的核心进行高速运转；运用所掌握的急救技术（生命体征监测、气管插管、气管切开、深静脉穿刺置管等），争取在接触病人的第1“10分钟”内完成呼吸、循环以及神经系统的维护与支持，以提高抢救的成功率。,通讯,急诊科,手术室 ICU,检验科,血库,特检科（超声/CT）,放射科,外科,内科,医教部,启动所有急救程序系统,急诊科手术室相关科室,医务人员的紧急救治,病人,10分钟,呼 吸,循环,中枢,(二)、转变急救观念,“以疾病为中心”,“以病人为中心”,思考:,传统的专科医疗模式是以“疾病为中心”，专科医生关注的只是本专业范围的创伤，对其他部位的创伤可能
21、熟视无睹。一个多发伤病人往往需要一大群专科医生共同会诊，虽然对各专科创伤能得到很好的诊治，但病人最基本的生命支持却无人关注。由于专科之间只有会诊关系，没有固定的职责，对多发伤病人的诊治，各专科之间相互推诿。,病情的延误；增加抢救的难度；丧失抢救时机，危及生命。,骨 科,头颈科,胸外科,泌尿科,肝胆/腹外科,血管外科,脑外科,始终将病人视为一有机整体，即“以病人为中心”的医疗模式进行救治；始终将基本生命支持（呼吸、循环、脑功能）作为重点。,（三）、发扬“团队”与“多科协作”精神,多发性创伤的救治必须发扬“团队”与“多科协作”精神，各相关科室应在院医教部的协调下相互支持与配合，在同一时间内进行诸项
22、处置操作（气道维持/气管插管/气管切开/深静脉穿刺置管/胸腔腹腔穿刺引流/导尿/伤口清创、包扎、固定/备皮等）。应区别“疾病急救”与“多发伤急救”的不同。单打独斗的所谓“高水品”医师的救治方法是落后与愚蠢的。,（四）、掌握几项急救基本技术,在多发伤急救中（“白金10分钟）为了基本生命的支持应掌握几项过硬的急救技术：气管插管、气管切开、深静脉穿刺置管，胸腔穿刺引流，各项监测技术等，要求快速、准确。,1、首先遵循“挽救生命第一，保存器官第二”的原则。即最基本的生命支持（A、B、C）。,八、多发伤病人救治的基本原则,VIPC（ventilation-infusion-pulsation-contro
23、l bleeding）的急救方法适用于严重多发伤病员的快速、易记、不遗漏的急救内容。,Ventilation(保持气道通畅)：保持呼吸道的通畅、给氧和支持通气，在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎损伤、胸部张力性气胸时，显得尤为重要。Infusion(容量复苏)：补液、输血扩充血容量补偿细胞外液，严重多发伤的失血性休克，在充分估计失血量的前提下，预以快速大量的补液和输血。Pulsation(维持心泵功能)：心脏监护维护心房功能心脏复苏。严重多发伤伤员，除可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克可能，如心包填塞、张力性气胸等。Control bleeding(止血)：控制出血。,Control b
24、leeding(止血)：,明显的出血：极大多数通过出血处加压、压迫止血抬高患肢能止血。除非大血管出血才须上止血带止血隐匿性出血：诊断困难、已丢失了大量血，但未被诊断或被认识。如严重骨盆骨折、大量血流入后腹腔，未能及时抗休克会导致病员死亡。未发现的脾、肝破裂不及时止血也招致死亡。,闭合性骨折失血量的评估,部 位 失血量(ml)骨 盆 1500-2000一侧髂骨 500-1000一侧股骨 800-1200一侧胫骨 350-900一侧尺挠骨 300一根肋骨 100150,2、重视创伤病人的容量复苏问题,晶体液好!,胶体液好!,晶体液:氯化钠、林格氏液、乳酸钠林格液、高渗氯化钠液等,胶体液：明胶液（血
25、定安）、右旋糖酐（低/高分子）羟已基淀粉（贺斯/万汶）,血液：红细胞（悬液、洗涤、浓缩）血浆（凝血因子）凝血因子（冷沉淀、纤维蛋白原、血小板、凝血酶原复合物）全血，白蛋白,晶体,胶体,容量复苏的时间与容量比选择何种液体的种类更重要,时间,容量,针管的口径？输液的方法？静脉开放的部位与多少？,静脉留置针的选择：G14-343ml/min G20-66ml/minG16-194ml/min G22-33ml/minG18-97ml/min,抗休克治疗(容量复苏)严重多发伤性休克，补充血容量是成功的关键，因此可在半小时内输人1000-2000ml液体，包括平衡液、血浆代用品(血定安、贺斯、万汶等）以
26、及高渗氯化钠-羟乙基淀粉（霍姆）等。,3、多发伤的手术治疗,抢救手术：须立即进行、不能拖延腹内大、中血管或实质脏器损伤出血、血液动力学不稳。骨盆粉碎性骨折、腹膜后血肿进行性增大伴重度休克。腹内实质脏器损伤伴重度休克。颅脑、胸、腹多器官损伤，颅内血肿、血腹、血胸。急诊手术：腹内脏器破裂出血，血液动力学尚稳定。择期手术：在生命体征完全稳定后进行，如闭合性骨折的内固定等。,4、创伤的再评估,为防止遗漏诊断、伤情的动态观察、应反复检查伤员的伤情，以便及时诊治，减少并发症，降低死亡率。,5、积极预防与治疗并发症,多发伤第3个死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20，主要死因为严重感染和器官功能
27、衰竭。加强后期的监护与处理可进一步改善其救治成功率。,典型病例的抢救 1,患者，女性，45岁，不慎在晾衣服时，从五楼阳台上摔下，在未着地前，身体搁于一楼防盗窗多根突出铁管的尖端，并有三根从腹部、腹股沟穿进，并穿透至背部和臀部出，因此，为抢救病员邻居们叫来了工匠，锯断了防盗窗的铁管，穿透身体的铁管仍留在体内，由120救护车送往医院，历时50min，无昏迷史，但7年前也有从5楼摔下作脾切除病史。,入急诊抢救室后，立即建立静脉通道，体检：血压98/68mmHg、P124次/min、R22次/min、神志请、左颞额约15公分的头皮血肿，胸部检查（），见右下腹和耻骨上二处有铁管进端和右腰部和骶尾部出端，
28、另一根从左腹股沟进左臀部出，左膝畸形。,经过检查考虑:腹部损伤可涉及到肾、输尿管、肠、子宫、膀胱及神经的损伤可能，外科、泌尿科、骨科、妇科一起会诊，并决定由外科首先进腹，其他科医生均在手术室待命，术中逐根拔除铁管，只发现二处小肠穿孔，做了部分肠段切除术，手术顺利，术后由骨科进一步处理骨折，后痊愈出院。,典型病例2,患者男性，36岁，体壮。20分钟前被人用刀刺伤胸部。失血性休克入室，血压118/97mmHg，心率 128 bpm,SpO2 84%,神志恍惚，烦躁不安，门诊CT示双侧血气胸。,双肺血气胸,1400ml,600ml,入室手术后立即双侧胸腔闭式引流后，气管插管，开胸探查。术中见：右肺叶
29、上、中、下贯通伤；左上肺贯通伤；左心室(心尖)、右心房、左心房刺伤、右胸膈下裂伤。术中失血6500ml，输血补液22850ml（红细胞3600ml/血浆1200ml/血浆代用品3000ml/高渗氯化钠500ml/林格氏液12300ml等），途中Hct 10%,Hb不能测及，3P试验+性，在手术室抢救12小时。术毕患者神智清醒，血压110/63mmHg，心率120bpm，呼吸24bpm，SpO2 93(吸氧35%）。,双侧胸腔探查、修补、止血。,修补心尖刺伤裂口,术毕伤口,1,2,3,4,5,6,7,伤后14天恢复期，（伤后22天痊愈出院。）,1、以“黄金时间1小时”/“白金时间10分钟”为急救总纲；2、以生命支持(呼吸、循环、神志/中枢）为重点；3、容量复苏是关键，强调“时间与容量”；4、多科协作的有效性与实用性；,小结：,TIME IS LIFE,谢谢!,2006.5.,
