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1、急性缺血性卒中分型诊断及临床治疗策略,王宇航河南省人民医院急诊医学部,概念,脑血管疾病(cerebrovascular disease,CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变。脑卒中（stroke)：是由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合症或称急性脑血管病事件。,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,卒中的严峻,近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成为发达国家死亡人数的总和。,中国卒中现状,中国卒中死亡居世界第二位 发病率120180/10万人 每年新发病例大于200万 每年死于卒中约150万人 死亡率 80130/10万人,中国脑卒中的流行病学,按病因学分
2、为缺血性卒中，脑出血（出血性卒中）和蛛网膜下腔出血在卒中类型中，它们分占缺血性卒中（75-85%），出血性卒中（15-20%）和蛛网膜下腔出血6%；中国90年代对三个城市脑血管病的调查显示：缺血性卒中62.3%出血性卒中37.1%难分类型0.6%,洪震 脑卒中的流行病学及其危险因素 中国卒中2006年第一卷第8期559-563,脑卒中危险因子,Non modifiable年龄男性种族遗传,Modifiable高血压高血糖肥胖 脂质异常高胰岛素血症/胰岛素抵抗心脏病(AF)高凝状态,口服避孕药.肾病,所谓缺血性脑卒中是一组多病因的、病情各异的脑疾患，而非单一的疾病。缺血性脑卒中治疗的基本原则：是
3、针对缺血性脑卒中的病因、病理生理变化，实行个体化治疗原则。即根据缺血性脑卒中的 不同亚型进行治疗。,内容,缺血性卒中亚型缺血性卒中辅助检查即刻诊断和评价缺血性卒中的完整诊断思路缺血性卒中的治疗,卒中亚型,卒中的分类,缺血性卒中亚型分类,1、动脉粥样硬化性大血管闭塞；2、心源性脑栓塞；3、腔隙性脑梗死（小动脉闭塞型）；4、其他明确病因型；5、不明原因型。,动脉粥样硬化卒中病理机制,样硬化性脑血管病,动脉源性栓塞,动脉粥,低灌注,一、动脉粥样硬化性大血管闭塞,1、发病来源、部位：动脉粥样硬化（包括颈内动脉、大脑中动脉、椎-基底动脉）2、机制：脑血流降低、脑灌注不足。动脉-动脉性栓塞。3、临床表现：
4、大动脉闭塞综合征，脑影像学提示大血管供血区内梗死。,（1）低灌注-分水岭梗塞,诊断要点：刻板样TIA发作、分水岭区域梗死、血流动力学证据，如严重的靶血管狭窄或临床症状与血压下降阈值相关。典型病例：颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，常呈卒中样发病，症状较轻，纠正病因后病情易有效控制。,（2）动脉栓塞斑块破裂,诊断要点：与大血管狭窄相关的复杂多变的TIA发作形式、发作频繁；短暂性单眼黑蒙；多发的、皮质或皮质下梗死；缺乏血流动力学临床表现的阈值。典型病例：动脉粥样硬化斑块不稳定，造成斑块脱落形成栓子，沿颈内动脉或椎基底动脉入脑。,二、穿支动脉病-动脉硬化（小动脉闭塞）,发病来源与部位：小动脉病
5、变：动脉硬化、中层肌肥厚；机制：原位闭塞；诊断要点：临床表现符合腔隙性脑梗塞综合征，影像学符合小血管闭塞特点。无同侧近端 脑血管狭窄或闭塞证据。具备小血管闭塞性疾病的危险因素。如高血脂、高血压、糖尿病。,病理：脂质透明样改变,“腔隙”梗死灶,小动脉病变（动脉硬化、中层肌肥厚）,病变血管多为直径100-200m深穿支，多为终末动脉侧枝循环差，如豆纹动脉、脑干小脑深穿支动脉、丘脑膝状体动脉等。,三、心源性栓塞房颤,发病来源及部位：来源于心脏、主动脉的栓子；不符合动脉供血分布区的多发栓子；原因不明栓子；机制：栓塞；诊断要点：临床表现符合脑栓塞综合征，影像学表现符合栓塞特点（如多发不符合血管分布或大面
6、积等）。病人往往有房颤病史、脑梗死面积往往较大。,梗死面积往往比较大,病人有房颤,病史心电图Holter,心源性栓塞,超声心动不一定还有附壁血栓,四、卒中的分类（其他原因夹层、壁间出血）,其他：来源、部位不定；机制：动脉夹层、复杂偏头痛、脑静脉系统血栓形成、烟雾病、遗传性、免疫性、感染性、线粒体脑病（MELAS）、药物和毒物、创伤等；诊断要点：临床表现或影像学不能解释前三种病因，提示有其他病因亚型。,卒中的分类,其他不常见原因：血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管 痉挛药物滥用其他,卒中辅助检查,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像
7、检查（CT-P、MR-PWI）,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）,CT,脑梗死的CT影像表现,急性期脑梗死,“Embolic Pattern”on DWI,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）,颈动脉双功能超声（Dupplex）,颈动脉二维超声成像,正常CCA,ICA,ECA 血流图,RMCA,经颅多普勒超声（TCD）：MCA,CTA,CTA,MRA,DSA,卒中辅助检查,脑结构学检查（CT、MRI）
8、脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）,脑血流量与脑血流阈,影像表现、CBF和脑组织改变的关系,脑灌注成像,MR”灌注“成像MR动态磁敏感对比成像 MR动脉自旋标记成像CT灌注成像XeCT灌注成像,fMRI,即刻诊断和评价,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性
9、卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中
10、的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的
11、严重程度病人因素,临床:NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）影像:部位/大小,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）血管损伤的原因（心脏附
12、壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,临床:NIHSS影像:部位/大小,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,缺血性卒中急性期治疗,药物治疗,血流动力学性脑梗死：除抗血小板聚集，降脂治疗外，血压管理十分重要。对于低灌注可能随CBF升高而病情改善者，可考虑停用降压药，必要时给予扩容治疗，禁用尼莫地平等扩血管药物，适当升压治疗；大面积脑梗死者，避免持续血压升高；动脉-动脉栓塞性脑梗塞，抗血小板聚集，稳定斑块强化降脂治疗.腔隙性脑梗死：注意控制“三高”心源性脑栓塞：防止栓子的形成及脱落其他：因因施治,总结,缺血性脑卒中是一组多病因的、病情各异的脑疾患，而非单一的疾病，故应针对缺血性脑卒中的病因、病理生理变化，实行个体化治疗原则，即根据缺血性脑卒中的不同亚型进行分层诊断、个体化治疗。,Thank You!,
