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1、计划生育手术中疑难棘手问题处理对策石家庄市第一医院妇产科莫中福,宫颈妊娠,病例摘要1患者，35岁，主因“停经70天，阴道大量出血半天”入院。平素月经规律，LMP2003年6月9日。于7月2日出现少量阴道出血，色黑，持续半月后干净，伴下腹隐痛，肛门无坠胀感。伴乳房钝痛、恶心乏力，于8月15日B超示：子宫增大，宫内异常回声。,门诊行人流术时，因阴道大量出血住院，予MTX50mg肌注+米非司酮6片顿服杀胚，8月17日复查B超，子宫峡部增大，宫颈处可见一8.5cm*6.3cm*6.4cm不规则光斑回声，诊断为：“宫颈妊娠”。既往史：曾有阴道炎、附件炎，否认手术、外伤和药敏史。G3P1，人流2次，末次人
2、流于6年前。,体检：T37，BP90/60mmHg，P84次/分，R21次/分。腹软，无压痛及反跳痛。妇检：外阴已婚型，阴道大量暗红色血液，宫颈充血，变软，呈兰色桶状膨大，无举痛。宫底平脐。辅助检查：血常规：HB73g/L,B超示：子宫峡部增大，宫颈处可见一8.5cm*6.3cm*6.4cm不规则光斑回声，诊断为：宫颈妊娠。,诊治经过8月19日查血HCG10620 IU/ml；8月20日行子宫动脉栓塞，术中左右子宫动脉内灌注5-FU500mg（共1000mg）；8月21日起予MTX200mg五日疗法，共1000mg；8月27日查血HCG182 IU/ml；化疗反应轻；入院的第11日出院，嘱避免
3、剧烈活动，随访至HCG转阴和月经来潮。,诊断要点分析,患者主诉有“停经、阴道出血”史，是典型的宫颈妊娠病例的特征。既往史中有阴道炎、附件炎史，多次人流史，均是宫颈妊娠的病因或高危因素。妇检发现宫颈充血，变软，兰色桶状膨大，无举痛，宫底平脐。,8月17日及19日B超分别示子宫峡部增大，宫颈处可见一8.5cm*6.3cm*6.4cm不规则光斑回声，高度怀疑宫颈妊娠，8月19日血HCG10620IU/ml，定量明显高于正常。,鉴别诊断,难免流产不全流产黏膜下肌瘤宫颈肌瘤合并妊娠,治疗,目前治疗方法有全子宫切除和保守治疗。近年随着诊断及治疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗由全子宫切除逐渐过度到保守治疗。,
4、1全子宫切除 以往的宫颈妊娠多疑为不可避免流产，在行清宫术时发生危及生命的大出血方始考虑为宫颈妊娠，而行全子宫切除，术后病理诊断为宫颈妊娠。现在全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。,2保守治疗 即保留子宫的药物治疗或手术治疗。（1）药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）用于早期异位妊娠非常成功，MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制蝶呤和解磷定的合成，干扰DNA、RNA及蛋白质的合成和胚胎滋养细胞分裂，以至胚胎死亡。如在给予MTX后24小时再给予四氢叶酸解救，则可越过MTX所造成的酶阻断作用，减少MTX对正常细胞毒作用。MTX可肌肉注射、静脉和局部注射，可单独或联合使用。,MTX治疗的优越性：
5、无手术创伤；治疗途径简便易行；保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度的保留了生育功能。MTX局限性：MTX为化疗药，毒副反应较重，尤其使用过量时，重者可死亡；药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能；治疗周期长，用药后需要一段时间的 随诊观察；MTX的适应征：妊娠囊较小、无出血及HCG值较低者适用。,治疗途径主要方式：,全身用药：静脉或肌注MTX，以0.5-1.0mg/Kg计算,隔日静脉或肌肉注射用药，共4次,同时交错隔日以0.1mg/Kg的甲酰四氢叶酸钙（CF）共4次,来减轻MTX的副作用。也可以MTX50mg单次肌注，不需CF。局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，HCG较高者。抽空囊内
6、液，注入药物，胚胎可提早死亡。超声引导下羊膜囊内注射10%氯化钾或MTX可直接杀死胚胎组织。,联合治疗：是目前宫颈妊娠的首选。包括羊膜腔内注射氯化钾后MTX静脉或肌注给药，然后行保守手术治疗。,影响药物治疗的因素,孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。对于孕龄较晚的宫颈妊娠需多次注射MTX；胚胎大小：治疗成功的宫颈最大直径小于7cm血HCG水平越高，提示越接近早孕的后期。胎心的出现：已见胎心搏动的妊娠，有较高的失败率及大出血发生率，慎用MTX治疗。对于这样的病例，建议用羊膜囊内抽取内液并注射药物作为首选，破坏胚胎活性助于缩短疗程。,（2）手术治疗,1）宫腔镜下
7、胎块切除或吸取术：在孕4-6周左右，阴道出血量不多、血HCG水平不是很高，可选择此方法。有以下优点：直视下可明确胚胎着床部位；直视下可较完整的将胚胎切净；对出血部位可在直视下电凝止血；治疗较完全彻底，不必长期观察。,2）宫颈管扩张及搔刮术：是常用的方法，但必须作好术前准备及术后填塞纱布条，术前准备包括经阴道结扎子宫动脉的宫颈分支。,3）动脉栓塞止血法：宫颈妊娠因常导致无法控制的危及生命的大出血而成为治疗上的难点。介入技术血管栓塞可有效控制大出血，为其他的保守治疗手段提供必要的条件。在MTX治疗的同时使用血管造影栓塞技术，则可有效提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应用范围。,剖宫产瘢痕部位妊娠
8、的处理剖宫产切口常选择在子宫下段，瘢痕位于子宫峡部，剖宫产术后瘢痕部位妊娠是指此部位的妊娠。此处着床是罕见的，常较早发生破裂并出血。以前曾有用MTX 全身治疗效果不佳，报道用MTX和KCL局部注射效果佳，因孕卵着床在瘢痕上，血供少，绒毛易浸润性生长，植入，药物难以进入。,宫颈妊娠后再次妊娠的结局,文献报道：22例单独应用MTX或联合治疗宫颈妊娠要求再生育的患者，3年后9例足月分娩（其中1例为体外受精）1例自然流产，无1例发生宫颈功能减退或再次发生宫颈妊娠。,宫颈妊娠的诊治进展,宫颈妊娠是受精卵在宫颈组织学内口以下，宫颈管内种植与发育的过程，是一种罕见而危险的异位妊娠，常发生难以控制的大出血、休
9、克、感染及贫血，严重危及患者的生命和健康，病死率达40%-50%，病因尚不清楚，可能原因有：（1）受精卵运送速度过快；（2）受精卵发育迟缓；（3）子宫内膜成熟迟缓；（4）卵子在宫颈管内受精；（5）清宫、剖宫产、宫内节育器引起内膜受损，妨碍受精卵着床；（6）有作者报道，体外受精，胚胎移植。,病理学特点：,胎盘附着部位必须找到宫颈腺体；胎盘组织紧密附着宫颈；胎盘位于子宫血管进入子宫颈以下或在子宫前后腹膜反折水平以下。,宫颈妊娠早期诊断要点：（1）停经后反复阴道出血，出血时间早，一般为7-8周，因宫颈平滑肌较少，收缩不良，血量迅速增加；（2）颈管及颈口明显扩张，颈管软而薄，增大的宫颈与正常大或稍大的
10、宫体呈葫芦型；（3）宫颈内口紧闭；（4）妊娠物和胎盘完全在宫颈口；（5）按流产进行搔刮遇组织剥离排出困难，出血多而猛或出血不止者应考虑本病。,血HCG的检测和B超的发展使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。宫颈妊娠血HCG水平高低不一，1000-100 000IU/L，与孕龄及胚胎是否存活有关。,腹部或阴道B超显示：宫颈管膨胀；颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胎芽和胎心；宫颈内口闭合；宫腔内空虚。,超声若发现了宫颈处妊娠囊，则需鉴别是宫颈妊娠还是宫腔内妊娠流产掉落到宫颈口的胎囊。鉴别依据：（1）彩超可显示异位种植部位的血液供应情况，无血流者为掉落的妊娠囊；（2）宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形
11、或椭圆形，且经常定位于宫颈管内的偏心圆，流产的妊娠囊常是皱缩，钝锯齿状的，无胎心搏动。近年来宫腔镜技术的发展有助于宫颈妊娠的定位诊断。,中孕期宫颈妊娠胎盘植入,病例摘要2患者，32岁，于1988年行输卵管结扎术，结扎后4+月未来月经，无不规则阴道流血，无腹痛，自觉有胎动，当地医院诊为中期妊娠，要求引产住院。既往体健，月经正常，孕3产1流2。,查体：一般情况好，BP110/70mmHg，P80次/分，宫底脐耻之间，可及肢体感，无压痛。妇检：外阴阴道无异常，宫颈软，外口松，子宫增大如孕4月大小，双附件区未及异常。辅助检查：血、尿常规，肝肾功能，心电图正常，引产前未做B超。,入院后经腹羊膜腔内注入利
12、凡诺100mg，28小时后，排除一女死婴，半小时后胎盘未娩出阴道出血较多，约200ml。即行钳刮术钳刮出大量胎盘组织，出血减少，予抗炎及加强宫缩治疗。引产后三天，阴道大量出血，行第2次清宫术。术中发现宫颈外口极松，宫腔内无明显组织刮出，子宫下段明显扩张呈桶状，此处有较多组织，但粘连甚紧，不易刮净，刮出组织送病理为变性坏死胎盘组织。,6天后患者再次阴道大出血，行第3次清宫，术中情况同第2次，因此次清宫阴道出血不止，并进入休克状态，疑植入性胎盘，抢救休克的同时开腹探查，术中发现宫体略大、软，颈管增粗如桶状，比宫体大两倍多，手术时宫体与宫颈自行断裂，遂行全子宫切除，术后病检为宫颈妊娠，胎盘植入。术后
13、经过顺利，痊愈出院。,诊断要点分析,患者系中期妊娠要求终止妊娠入院，无任何宫颈妊娠的表现，妇检不仔细，未能发现宫颈妊娠的临床特征。如发现宫颈膨大而软，呈兰色，宫颈外口扩张边缘很薄，内口关闭，宫颈大于宫体呈葫芦状，应想到宫颈妊娠的可能。,此病例引产前未行B超检查，尤其是第2次清宫时的描述，酷似宫颈妊娠，但由于医师缺乏认识，仅按一般残留处理，未行B超检查。B超是宫颈妊娠的重要辅助检查，如提示：宫颈管膨胀，颈管内有残留组织，内口闭合，宫腔空虚，则有助于宫颈妊娠的诊断。,鉴别诊断要点,宫腔妊娠流产 宫颈妊娠需与宫腔妊娠流产的胎囊坠落于颈管相鉴别。妇科B超 胎囊形态、血流、宫体与宫颈大小前置胎盘 出血多
14、在妊娠晚期，宫颈不变粗，胎盘附着在宫颈内口上,治疗原则,1保守治疗 指保留子宫的药物或手术治疗。保守治疗获得成功的关键在于早期诊断及治疗，同时还应强调治疗方案的选择。（1）药物治疗 甲氨蝶呤用于治疗早期异位妊娠非常成功。全身用药和局部用药,手术治疗,适用于宫颈妊娠5-8周患者，术前必须作好输血、止血（气囊或纱条、止血药、收缩血管药、动脉栓塞、髂内动脉结扎甚至全子宫切除）等准备。1）清宫术：术前最好先用MTX治疗待胚胎被杀死、胎盘绒毛枯萎后，再行清宫。,2）经腹宫颈切开及缝合术：适用于孕龄较长，宫颈膨大明显，有活动性出血、量多，无法药物治疗，且无子女，要求保留生育功能的患者。术中剪开膀胱反折腹膜
15、，下推膀胱4-5cm，再横行（或纵行）切开宫颈膨隆处，清除胎囊及胎盘组织，如出血多经压迫及局部应用双氧水止血无效者，可用3-0合成线（或2-0肠线）行宫颈管壁全层间断褥式或“8”字缝合，止血效果好。必要时行髂内动脉结扎术。,2全子宫切除术 主要用于保守治疗失败、无法控制的大出血及无生育要求者。,病例摘要3,患者女性，停经后80天不规则阴道出血1月余PV：子宫大如孕70天，尿HCG（+）B超示宫早孕胚胎存活外院行人工流产术，术后出血不止，用缩宫素及阴道填塞纱布后无效急诊入院婚育史：已婚G3P1，92年曾因“孕足月前置胎盘”行剖宫产术，96年人工流产1次入院经抗炎、补液、输血等常规治疗，阴道出血不
16、止，HB60g/L，急行剖腹探查，行全子宫切除术，术后病理显示：子宫破口处见绒毛组织,要点分析,既往病史：剖宫产、人流停经、不规则阴道出血1月余尿HCG（+）B超示宫早孕胚胎存活人流术后出血难治术后病理：胎盘绒毛植入,鉴别诊断,异位妊娠宫颈妊娠子宫穿孔,治疗原则,应立即停止宫腔操作，进行抢救，临床多需行子宫切除术方能制止大出血文献报道，早期妊娠胎盘绒毛植入的病例均需最终行子宫切除，本例符合,相关新进展,早期妊娠胎盘绒毛植入病例罕见，发生率不详高危因素：既往剖宫产病史、刮宫史及子宫发育不良病理基础：子宫腔粘膜缺失或者缺陷术前B超诊断用高分辨超声阴道探头，可发现胎囊位置偏低或者位于子宫下段前壁文献
17、报道，出血治疗首选子宫动脉栓塞术，术中出现难治大出血应立即停止手术，积极保守治疗后不得已行子宫全切止血,中孕引产钳刮术后致创伤性子宫破裂,病例摘要4,女性，30岁，孕4月余，前10天有下腹难忍性无规律胀痛未治疗外院药物引产（米非司酮三日法）后行钳刮术中出血不止，下腹痛伴胸闷、气急2小时入院G3P2，顺产2胎，查体见重度贫血貌，腹膜刺激征阳性，移浊（+）PV：阴道少许淡红粘稠分泌物，有臭味，子宫附件扪及不清，B超示子宫破裂急诊开腹探查后行子宫次全切除术，术后诊断钳刮术致子宫破裂,鉴别诊断要点,症状：停经、腹痛、阴道流血体征：失血性休克、急腹症体征，极似宫外孕病史：药物引产后钳刮术史B超检查明确诊
18、断,讨论,中孕引产致子宫破裂多由医源性处理不当造成，术前要详细询问病史，对孕期发生的一切并发症要积极治疗后才能行引产术本例患者胎儿大小约5月左右，引产时给予前列腺素类药物，切要慎重，一次剂量不能过大。给药前应作肛查，了解子宫条件。引产中注意宫缩，防止过强宫缩出现引产失败后要积极寻找原因，尽量使胎儿完整娩出，避免钳刮术，防止子宫损伤，减少羊水栓塞、子宫破裂并发症的发生。,人工流产术后取节育器失败,病例摘要51 患者，28岁，3月前顺娩一女婴，月经未恢复既在当地上环，上环时觉有下腹剧痛，半小时后缓解；2 因有反应查诊为早孕行人流术，顺利，但未取出环；3 入院后查子宫重度前倾屈，阴道后穹隆紧贴子宫后
19、壁下段隐约可扪及一环型硬物，有弹性，触痛4 X线检查盆腔内有环，B超示子宫内未见节育器,宫内节育器异位的原因,节育器异位是指节育器部分或完整嵌入肌层，或异位与腹腔、阔韧带手术者不遵守手术操作规程，工作草率，未查清子宫大小与方位，术时用力不当，直接将节育器送到子宫肌层或送进腹腔；在产后12周内肌哺乳期放置节育器，此时子宫质软、壁薄、最易受损伤。有报道，产后12周前放置节育器引起的子宫穿孔壁在行经后放置高4倍，而哺乳期放置引起子宫穿孔的发生率比在行经后放置高10倍；,子宫畸形或子宫有瘢痕也容易引起节育器异位；节育器过大压迫子宫，使之收缩加强，逐渐嵌入肌层，甚至部分可移出子宫外；环形节育器接头处脱节
20、或质量不好而断裂，断裂锐利部分容易嵌入肌层；绝经后子宫萎缩可致节育器变形，容易损伤或嵌入宫壁；固定或节育器放置不当也容易造成节育器异位。,节育器异位的分类,部分异位，节育器部分嵌入子宫肌层；完全异位，节育器全部嵌入肌层；子宫外异位，节育器已移到子宫外，处在盆腔或腹腔中。,节育器异位的处理部分异位的节育器可在宫腔镜下取出；处于子宫外盆腔中的节育器若未造成盆腹腔脏器粘连，可在腹腔镜下取出；完全异位或大部分嵌入子宫肌层的异位节育器，或盆腔、腹腔粘连严重者常需开腹取器。,可先予病人行宫腔镜检查，若为部分节育器异位，可直接在宫腔镜下取环。若宫腔内未见节育器，可进一步行B超、子宫、输卵管碘油造影，或腹腔镜
21、检查，即可正确定位。,为预防节育器异位，应注意以下几点,（1）手术时必须严格遵守操作规程，细心谨慎地检查子宫的大小、方位、弯曲度及宫颈长度；（2）分娩后或哺乳期子宫质软、壁薄，最易创伤，可实用缩宫素等在促使子宫收缩条件下放器；（3）重度前倾屈或后倾屈的子宫，应用手法纠正并辅以钳夹宫颈牵拉后放置节育器；,（4）严格注意无菌条件下于月经后期（经量已减少）或经血停止立即放器，操作较易，防止穿孔；（5）绝经半年内应取出IUD；（6）注意选择节育器类型，以适应宫腔大小及形状；（7）子宫深度6cm者不宜放置节育器避孕；（8）注意排除放置IUD的禁忌症。,人工流产术后发热，下腹痛，盆腔包块,病例摘要6,患者
22、，23岁，人工流产术后11天，下腹疼痛、发热3天,因孕6周在个体诊所手术，未婚，有性生活史,T 38.8,腹肌紧张,全腹压痛反跳痛PV:阴道内脓血性分泌物,子宫颈举摆痛,子宫压痛,活动差,子宫右后下方扪及边界不清的包块,触痛剧;血WBC19.3*109/L,N89%,入院后给予青霉素800万u+甲硝唑0.5静点,治疗3天,有发热,腹痛,血WBC 19.5*109/L,N91%B超子宫右后下方探及边界不清的包块,液性,较稠10.5cm*9cm*7.5cm,后穹隆穿刺4ml黄色浑浊液入院第4日剖探术,右输卵管卵巢脓肿,脓苔粘连,对本例病人的下一步治疗有以下意见：,（1）抗感染治疗已达72小时，病情
23、虽无进一步恶化，但脓肿较大，建议立即行手术治疗；（2）手术方法的选择，脓肿位置较低，如直肠子宫陷凹脓肿可选择在后穹隆部切开引流，脓肿位置较高者则宜剖腹手术；本病人脓肿位于子宫右后方，位置相对偏高，且呈多房性，故不宜采用后穹隆部切开引流，应采用下腹正中直切口；,（3）病人年轻未婚、未育，尽量保留生育功能，对病人及家属讲明病情，取得配合；（4）关于引流口位置不宜采用腹壁造口，而应采用经直肠子宫陷凹阴道后穹隆胶管引流，若病灶严重，可用双管，这种引流方法的好处是引流彻底，引流口不易形成瘘管；（5）盆腔和腹壁切口用甲硝唑溶液冲洗；（6）术后按细菌培养结果选用抗生素。,盆腔脓肿的治疗问题大多数学者均认为及
24、时的手术治疗是迅速而有效的办法。若脓肿已破裂则即时手术；若脓肿未破则可先抗感染48小时至72小时后在行手术治疗。对于位置低而且局限的脓肿，则可以在B超引导下行后穹隆切开引流术。,人工流产术后下腹疼痛,病例摘要71.患者 22岁,停经50天,人流术后腹痛1小时;2.半年前曾患急性盆腔炎;3.术中探针探宫腔感内口紧,沿宫颈向后用力探 及宫腔深12cm,吸宫腔未吸出绒毛;4.患者感到下腹剧烈牵拉痛伴恶心,呕吐,停止操作后仍有明显腹痛;5.B超及后穹隆穿刺均提示腹腔内有出血,剖探术。,造成该病人子宫穿孔、肠穿孔的主要原因,（1）病人年轻，未生育，宫颈条件差；（2）盆腔炎致盆腔粘连，子宫极度后倾屈，手术
25、难度大；（3）手术医师经验不足，术前对子宫位置、方向判断错误，探查宫腔时探针方向不对，探针穿孔时未意识到，结果造成探针、吸管联合损伤。,（1）年轻、未生育女性，宫颈条件差者行人工流产术前要做好充分准备，术前可用一些药物改善宫颈情况，如术前口服米非司酮25mg，2次/日，共2日；术前2小时口服澳湿克（每片含米索前列醇250g、双氯芬酸50mg），以及术前半小时用萘普生栓塞肛门等扩展宫颈；,如何预防子宫穿孔,（2）正确判断子宫的大小、形状和方向，认真遵守操作规程；（3）检查子宫的方向，探测宫腔长度是否与停经月份相符，同时了解宫腔的宽度；（4）对产后一年内哺乳期子宫操作要特别轻柔。由于妊娠期子宫壁薄而软，哺乳使子宫壁更软，术中易损伤，术中在宫颈上注射缩宫素10单位，以促使子宫收缩变厚，利于进行手术，反之穿孔。,（5）对剖宫产后的妊娠子宫，要了解剖宫产的时间、过程、手术方法、切口愈合和有无感染等情况，以估计手术中可能发生的一些问题，做好预防；（6）对前倾前屈和后倾后屈的子宫，尽量采用宫颈牵引方法或双手复位法纠正子宫接近与中位，可防止人工流产不全和穿孔；（7）子宫肌瘤合并妊娠，宫腔形态可能变形、变大、不平，吸引时要格外细心，防止穿孔和人工流产不全；（8）畸形子宫妊娠要确定畸形情况，操作要轻柔，防止穿孔。,
