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行政复议申请书(模板)申请人:姓名、性别、民族、出生年月、地址、联系方式;委托代理人:姓名、性别、民族、出生年月、地址、联系方式;被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。第三人:姓名、性别、民族、出生年月、地址、联系方式;复议请求:1、 2、 事实及理由:申请人:(签名或盖章)年月日附件:证据材料X份。
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