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1、,起搏器计时间期,计时间期以毫秒为单位,一毫秒=1/1,000 秒,北美和英国起搏及心电生理学会代码,单腔时间间期,单腔时间间期术语,低限频率不应期空白期高限频率,低限频率间期,低限频率间期,VVI/60,定义:起搏器发放脉冲的最低频率,1s=(1000ms),不应期,低限频率间期,VVI/60,定义:由起搏器发放一次脉冲或感知自身激动后开始的一段时间，起搏器不再感知任何信号目的:用来防止心脏或心脏外事件引起的抑制,起搏周期,不应期,低限频率间期,VVI/60,逸搏周期,不应期,空白期,低限频率间期,VVI/60,不应期的最开始部分起搏器“看不见”任何活动用来防止过感知起搏刺激,空白期不应期,
2、生物传感器驱动上限频率,低限频率间期,VVIR/60/120,定义:起搏器受生物传感器的驱动发放脉冲的最短时间间期（最高频率）（AAIR、VVIR 方式）,空白期 不应期,上限传感器频率间期,单腔模式举例,VOO 模式,低限频率间期,VOO/60,非同步起搏发送输出。不管自身的活动如何,1.程控为VOO2.磁铁反应3.噪音反应4.电池耗竭,VVI 模式,低限频率间期,空白期/不应期,心室起搏,VVI/60,起搏受自身活动的抑制,VVIR,不应期/空白期,低限频率,高限频率间期（最大传感器频率）,VVIR/60/120以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏,以传感器指定的频率起搏,AAIR,低限频
3、率间期,不应期/空白期,高限频率间期（最大传感器频率）,AAIR/60/120（无活动）,基于心房的起搏能够产生正常的房室激活顺序,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,起搏频率间期-60 ppm,滞后,在感知自身搏动情况下,起搏器的逸搏周期和起搏周期的差别。,滞后频率-50 ppm,滞后=逸搏周期-起搏周期,逸搏周期起搏周期,正性滞后,逸搏周期起搏周期,负性滞后,鼓励自身心律,抑制自身异位心律,1000ms,800ms,800ms,1000ms,起搏周期,逸搏周期,起搏周期,逸搏周期,噪音反应方式,心室起搏,心室起搏,SR,SR,SR,SR,感知的噪音,低限频率间期,VVI/60,连续的不
4、应期内感知-噪音将产生低限频率起搏,AAI起搏器，起搏、感知功能良好,AAI起搏器，双极起搏,AAI起搏器，心房不起搏,VVI起搏器，起搏、感知功能良好,VVI起搏器，起搏、感知功能不良,起搏器电池耗竭,双腔起搏时间间期,双腔起搏的好处,保持房室同步,维持良好的血液动力学效应避免起搏器综合症心房颤动发生的机会降低 动脉栓塞和中风的危险性减少充血性心力衰竭发生的概率低死亡率低且生存率高,频率=60 bpm/1000 msA-A=1000 ms,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏，心室起搏(AP/VP),双腔起搏的四种表现形式,自身窦律慢,PR长,DDD,频率=60 ppm/1000 msA-A
5、=1000 ms,心房起搏，心室感知(AP/VS),双腔起搏的四种形式,自身窦律慢,PR正常,AAI,心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,频率（窦驱动）=70 bpm/857 msA-A=857 ms,心房感知，心室起搏(AS/VP),双腔起搏的四种形式,自身窦律正常PR长,VAT,频率（窦驱动）=70 bpm/857 ms以 150 ms 自发传导A-A=857 ms,心房感知，心室感知(AS/VS),双腔起搏的四种形式,自身窦律、PR均正常,ODO,双腔时间间期参数,低限频率房室间期和心房逸搏间期上限频率间期不应期空白期,低限频率间期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,低限频率,
6、在没有自身心房激动时起搏器起搏心房的最低频率,DDD 60/120,低限频率间期,AV 间期,起搏的或感知心房激动A开始到触发产生的V脉冲因此AV间期可分开设定 感知AV-SAV,起搏AV-PAV,DDD 60/120,心房逸搏间期（V-A 间期）,低限频率间期,AV Interval,VA Interval,心房逸搏间期（V-A 间期）,起搏的或感知的心室激动到下一个心房脉冲的时间间期,DDD 60/120PAV 200 ms;V-A 800 ms,200 ms,800 ms,DDDR 60/120A-A=500 ms,高限活动频率极限,低限频率极限,V-A,PAV,V-A,PAV,生物感知
7、驱动的上限频率,在频率适应性起搏方式下，对生物感知产生反应的最高频率,休息时,DDDR 60/100（高限跟踪频率）窦房结频率：100 bpm,低限频率间期,高限跟踪频率极限,高限跟踪频率,SAV,SAV,VA,VA,DDD起搏方式下,心室对心房激动跟踪反应的最高频率(VAT),心室后心房 不应期(PVARP),不应期,心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件开始心室不应期是用来防止如 T 波感知之类的自抑制 心室后心房不应期是主要用来防止逆向 P 波的感知,AP,VP,心室不应期(VRP),房室间期（心房不应期）,空白期,不应期的最开始部分-不能感知,心房起搏,心室起搏,心房起搏
8、,心室后心房空白期(PVAB),心房后心室空白期,心室空白期（不可程控）,心房空白期（不可程控）,在窦性或房性心动过速时心室跟踪反应的方式VAT1:1跟踪吗?-No!怎么办?-Yes!,上限频率行为,上限频率行为-文氏现象和 2:1 阻滞,低限 频率,心房率,心室频率,高限频率,心房跟踪,PVARP,高限跟踪频率,低限频率间期,P 波阻滞,心房感知,心房感知,心室起搏,心室起搏,SAV=200 msPVARP=300 ms因此 TARP=500 ms(120 ppm)DDDLR=60 ppm(1000 ms)UTR=100 bpm(600 ms)窦房结频率=66 bpm(900 ms),SAV
9、,TARP,PVARP,心房总不应期(TARP),房室间期和心室后心房不应期总和,SAV,PVARP,文氏现象,高限跟踪频率,低限频率间期,AS,AS,AR,心房起搏,心室起搏,心室起搏,心室起搏,TARP,SAV,PAV,PVARP,SAV,PVARP,P 波阻滞（未感知的或未使用的）,DDD窦房结频率=109 bpm(550 ms)LR=60 bpm(1000 ms)UTR=100 ppm(600 ms)SAV=200 msPAV=230 ms PVARP=300 ms,延长(SAV 直到达到上限频率限制跟踪率比产生渐进的变化,TARP,TARP,文氏现象,DDD/60/120/310,每
10、隔一个 P 波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期,高限跟踪极限,低限频率间期,P 波阻滞,窦房结频率=150 bpm(450 ms)PVARP=300 ms SAV=200 ms跟踪的频率=66 bpm(900 ms),AV,PVARP,AV,PVARP,TARP,TARP,2:1 阻滞,2:1 阻滞,DDD/60/120/310,文氏现象与 2:1 阻滞,如果上限跟踪频率间期比心房总不应期长，起搏器首先表现文氏现象行为,PVARP,高限跟踪频率,AS,AS,AR,心房起搏,心室起搏,心室起搏,心室起搏,TARP,SAV,PAV,PVARP,SAV,PVARP,P 波阻滞（未感知的或未使用
11、的）,DDD窦房结频率=109 bpm(550 ms)LR=60 bpm(1000 ms)UTR=100 ppm(600 ms)SAV=200 msPAV=230 ms PVARP=300 ms,TARP,TARP,文氏现象与 2:1 阻滞,如果上限跟踪频率间期比总心房不应期短，那么将发生 2:1 阻滞,高限跟踪极限,P 波阻滞,窦房结频率=150 bpm(450 ms)PVARP=300 ms SAV=200 ms跟踪的频率=66 bpm(900 ms),AV,PVARP,AV,PVARP,TARP,TARP,文氏现象与 2:1 阻滞-哪个先发生？,这个起搏器的上限频率行为是什么？低限频率=
12、60 ppm高限跟踪频率=120 ppm起搏房室间期=230 ms感知房室间期(AV)=200 ms心室后心房不应期=350 ms,文氏现象与 2:1 阻滞-解答,高限跟踪频率=120 ppm心室后心房不应期=350 ms感知房室间期=200 ms上限跟踪频率间期=60,000/120 ppm=500 ms心房总不应期=感知房室间期+心室后心房不应期(200 ms+350 ms=550 ms)心房总不应期比高限跟踪频率间期长 因此，将发生 2:1 阻滞,文氏现象与 2:1 阻滞-哪个先发生？,这个起搏器的高限频率行为是什么？低限频率=60 ppm高限跟踪频率=110 ppm起搏房室间期=150
13、 ms感知房室间期=120 ms心室后心房不应期=350 ms,文氏现象与 2:1 阻滞-解答,高限跟踪频率=110 ppm心室后心房不应期=350 ms感知房室间期=120 ms高限跟踪频率间期=60,000/110=545 ms心房总不应期=感知房室间期+心室后心房不应期(120 ms+350 ms=470 ms)心房总不应期比上限跟踪频率间期短 因此，将发生文氏现象,每当病人的心房率低于高限跟踪频率极限时（假定总心房不应期比高限跟踪频率极限低）发生 1:1 跟踪当心房率超过高限跟踪频率极限（若此极限比总心房不应期长）时发生文氏现象当心房率超过高限跟踪频率极限,(若此极限比总心房不应期短会
14、引起 2:1 阻滞,结论,怎样才能使文氏现象首先发生？,缩短心房总不应期，通过：缩短心室后心房不应期缩短感知房室间期(SAV)设定频率适应性房室间期(动态的,RA-AV),频率适应性房室间期,起搏器随着心房率的加快而缩短房室间期缩短感知房室间期可增加跟踪能力缩短起搏房室间期可增加上限活动频率范围两者都使心房感知窗延长,频率适应性房室间期,频率(ppm),开始心率,终止心率,房室间期(ms),AV=100 ms TARP=400 ms 心房率=450 ms(133 bpm)PVARP=300 ms1:1 跟踪且有 RA-AV 间期,AV=200 ms TARP=500 ms 心房率=450 ms
15、(133 bpm)PVARP=300 ms 没有 RA-AV 2:1 阻滞会发生,AV,PVARP,AV,PVARP,AV,PVARP,AS,心室起搏,频率适应性房室间期模仿对心率增加的自身反应,在正常的心脏中，房室传导时间随着心率的增加而缩短，频率适应性房室间期模仿这种生理反应,文氏现象与 2:1 阻滞-哪个先发生？,这个起搏器的高限频率行为是什么？低限频率=70 ppm高限跟踪频率=130 ppm高限活动频率=130 ppm起搏房室间期=180 ms感知房室间期=150 ms频率适应性房室间期=ON开始心率=80 ppm终止心率=120 ppm最小感知房室间期=100 ms心室后心房不应期
16、=320 ms,文氏现象与 2:1 阻滞-解答,高限跟踪频率=130 ppm感知房室间期=150 ms频率适应性房室间期=ON开始心率=80 ppm终止心率=120 ppm最低感知房室间期=100 ms心室后心房不应期=320 ms高限跟踪频率间期=60,000/130 ppm=462 ms心房总不应期=100 ms+320 ms=420 ms高限跟踪频率间期比总心房不应期长因此，将发生文氏现象,频率适应性起搏,DDDR 起搏方式能够防止由于高限频率行为引起的心率骤降,DDDR 60/120 高限活动频率 传感器指定的频率=100 ppm(600 ms),SAV,PVARP,PAV,PVARP
17、,低限频率,心房率=60 ppm 心室率=63 ppm（第一间期）;60 ppm,A-A 时间间期,AV=200,V-V 时间间期,心房率=60;63 ppm心室率=63;60 ppm,V-V 时间间期,AV=200,AV=200,A-A 与 V-V 时间间期,AV=200,V-A=800,AV=200,AV=150,V-A=850,心房率保持在60 ppm,A-A 时间间期,A-A=1000 ms,A-A=950 ms,心房率随自身心室传导而变化,V-V 时间间期,AV=200,AV=200,其他双腔模式,VDD,高限跟踪极限,VDDLR=60 ppmUTR=120 ppm自发心房活动=70
18、0 ms(85 ppm);紧随间隙后,低限频率间期,AS,AS,心室起搏,心室起搏,心室起搏,提供心房同步起搏系统使用一根单传递导线,DDI/R,低限频率间期,DDI 60AV=200 msPVARP=300 ms,心房起搏,AS,心房起搏,心房起搏,低限频率VA 间期,PAV,PVARP,PAV,PVARP,一种非跟踪模式可以以较低或传感器指定的频率提供房室连续起搏,DDD起搏器，起搏、感知功能良好,DDD起搏器，AV间期为120ms，QRS为起搏心电图,DDD起搏器，AV间期为150ms，QRS为融合波,DDD起搏器，AV间期为200ms，QRS为自身下传,DDD,VAT,DDD起搏器，起
19、搏、感知功能良好,其他设备治疗,问题与解答,其他有关功能,心室安全起搏模式转换/带传感器改变心室后心房不应期的 DDIR室性早搏反应与起搏器介导心动过速的介入治疗非竞争性心房起搏频率骤降反应窦性优势睡眠功能,问题：交叉感知,交叉感知是感知由非本心腔传导而来的刺激信号，造成起搏器抑制反应,是双腔起搏器特有的。,DDD/70/120,心室安全起搏,在一个心房起搏事件后，会开始一个心室安全起搏间期如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，一个起搏脉冲会在缩短的间期内(110 ms)发送,心房后心室空白期,起搏房室间期,心室安全起搏窗口,PVARP,心室安全起搏,AV,PVARP,PVARP,AV,110
20、ms,心室感知 心室起搏,心室起搏,心室起搏,心房起搏,心房起搏,心房起搏,心室安全起搏,DDD 60/120,解决交叉感知的方法,减少心房输出（振幅和/或脉宽）降低（增加数值）心室灵敏度设置双极（如果可能的话）增加心房后心室空白期,远场感知,远场感知是指一个心腔感知另一个心腔的心电信号，单腔、双腔起搏器均可出现。,AAI/60ppm,1000ms,1200ms,远场感知,处理 房性心动过速,患阵发性房性心动过速的病人,一旦心动过速发作在跟踪模式下，会产生高频率起搏,DDD/60/140,起搏方式转换AMSAutomatic Mode Switch,适用于患 III AVB 的病人当检测到房性
21、心律不齐时，模式将从跟踪模式(DDDR,DDD)转换到 DDIR（非跟踪模式）心室起搏与心房激动无关，但仍保持频率适应性起搏,AMS,DDD/60/120 模式转换 ON,AMS-DDI,AF,生物感知改变 PVARP 的 DDIR 模式,正常AV传导病人最好使用 DDIR 模式模式转换设为 ON 将导致不必要的心室起搏生物感知改变 PVARP 将根据传感器指定的频率改变 PVARP 的长度,传感器改变 PVARP,心室后心房不应期将随频率的增加而缩短,PVARP 长，活动少（频率 63 ppm）,PVARP 较短，活动增加（频率 86 ppm）,Endless-loop tachycardi
22、a，ELTpacemaker-mediated tachycardia，PMT是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速。,起搏器介导心动过速,起搏器介导心动过速(PMT),PMT是一种起搏节律，通常较快下面情况可引发房室不同步导致PMT：室性早搏心房无夺获心房感知不良心房过感知,室性早搏反应,心室后心房不应期延长到 400 ms,AV,PVARP,PVARP,PVARP,室性早搏,逆向 P 波（不感知）,AV,室性早搏反应,DDD/60/120/310,起搏器介导心动过速的介入治疗,用以治疗起搏器介导心动过速,DDD/60/120,第9个逆传P波后的V脉冲
23、被抑制，于330ms后发放正常A脉冲,如果8个VP间期之间的差16ms,改变第9个AV间期若AV100ms减31ms,监测,识别,反应,以高于PMT频率起搏心室,计算8个VP间期,Auto PMT Detect/Termination,测验您的知识,用您刚学到的起搏操作/设备功能的知识来识别心电图,下图是什么问题？,下图是什么问题？,下图中起搏器工作是否正常？,下图中起搏器工作是否正常？,下图中起搏器工作是否正常？,下图中起搏器工作是否正常？您可能想把什么功能设为 On？,下图中起搏器工作是否正常？,下图中起搏器工作是否正常？,下图中起搏器工作是否正常？,下图中起搏器工作是否正常？,下图中起搏器工作是否正常？,下图中起搏器工作是否正常？,下图中起搏器工作是否正常？,下图中起搏器工作是否正常？,下图中起搏器工作是否正常？,知识回顾Knowledge Review,
