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1、踝关节,教学思路,一.基础解剖-骨与关节运动二.常见问题处理崴脚-关节活动度受限 习惯性崴脚 足跟痛 跟腱炎 足外翻-扁平足 1.病史/评估（危害）2.处理方案（损伤机制）,足踝-骨及骨性标志,1.第五跖骨底2.骰骨3.舟骨粗隆4.距骨5.跟骨 6.跖骨7.趾骨8.跗骨,1.外踝2.内踝外踝低内踝高,关节-距上关节（踝关节）,距上关节（距胫关节）-关节运动,只有一个自由度：背屈 跖屈正常背屈：0-20度 正常跖屈：0-50度,背屈,距上关节-辅助运动,距下关节的运动,内翻：将足背的跖面上任何一点往靠近中心线移动外翻：将足背的跖面上任何一点往远离中心线移动,距下关节的关节运动,距下关节的运动,内
2、收：0-25度 外展：0-12度内收：描述的是足部在水平面上的运动，其前表面上的点往中心线移动。外展：相反动作，前表面上的点远离中心线。,足部运动,旋前：合并踝关节及足部任何部位的外翻外展及背屈动作旋后：合并踝关节及足部任何部位的内翻内收及跖屈动作,崴脚-关节活动度受限（伴随疼痛）,距上关节-关节松动术一：主要解决被动背屈受限（伴随疼痛）1.距骨后滑：方法：一手固定胫腓骨 一手的掌指关节把距骨往下按（站在治疗脚踝的外侧）提示：在患者治疗侧跟腱与固定平面之间垫上毛巾，减少摩擦，治疗师用一只手固定胫骨，另一只手食指，拇指形成V型，对距骨施力，使之后移。,三.解决背屈受限，距骨复位-踝关节牵引,踝关
3、节露出床面，卡住距骨,六.跖屈受限-距骨前滑,提示：治疗师用一只手稳定治疗侧胫骨，将手指当作一个软垫放在踝关节与治疗床之间在受伤踝关节的一侧，通过转移身体的重心，使跟骨前移，当然也包括距骨。,三.解决胫腓远端关节附属运动受限（伴随内翻疼痛）-动态松动,提示：使腓骨相对于胫骨后移，腓骨移动的同时，命令患者主动内翻踝关节原则：在无痛范围内进行调整治疗手法的方向和强度重复上述手法治疗动作数次（每组十次）在无痛范围内进行主动活动,胫腓远端关节松动（内翻痛）,提示：患者俯卧，脚踝下方悬空，胫骨远端保持在固定平面上一只手稳定胫骨，使其轻微内旋 另一只手 使腓骨前移,四.上顶下踝（崴脚后腓骨下滑）,跟骨-骰
4、骨附属运动检查-骰骨附近痛,提示：检查者一只手放在检查床上，以稳定检查侧的跟骨，外侧的另一只手抓住骰骨，拇指放在足底，食指和中指放在骰骨上面。使骰骨在“外上-内下”方向滑动-在一个平面内施加对其施加平移的力（在治疗平面内）注意观察受试者在检查中的症状反映，运动程度，运动终末感。,踝关节扭伤-习惯性崴脚,原因：踝关节损伤后活动度周围肌肉力量本体感觉会下降,踝外侧韧带,韧带有关节内韧带和关节外韧带，一般功能：稳定关节，防止关节过度移动,踝关节内侧韧带,肌肉,趾长屈肌 长屈肌 胫骨后肌,胫骨后肌：跖屈 内翻趾长屈肌：跖屈 内翻 第二到五跟趾头的屈曲长屈肌：大脚趾的屈曲,胫骨前肌,起点：胫骨外侧止点：
5、内侧楔骨内侧和第一跖骨底功能：足背屈、旋外、内翻,腓骨长肌,起点：腓骨外侧止点：内侧楔骨和第一跖骨底功能：趾屈、足外翻,腓骨短肌,起点：腓骨外侧止点：第五跖骨底功能：趾屈、足外翻,足底肌肉,训练：抓毛巾单腿站脚趾走路拉伸：脚趾背屈,胫骨前肌：,训练：1.弹力带背屈 内翻 2.脚跟走路 3.静力性背屈负重 松解：手法松解 泡沫轴松解拉伸：跖屈 外翻,康复方案-增加踝关节活动度,1.背屈 跖屈活动度：松解拉伸腓肠肌 比目鱼肌 关节松动2.内外翻及水平内收外展 活动度练习,康复方案-增强踝关节力量,二.增强踝关节本体感觉,静态：1.单腿站2.单腿闭眼站3.摆手摆脚4.小工具 Y字动态：1.单腿跳,跟
6、腱炎,跟腱是人体最大 最粗壮的肌腱，它是腓肠肌和比目鱼肌的连体腱。跟腱近端是由腓肠肌和比目鱼肌的纤维各占一半。腓肠肌纤维构成面向后侧及外侧的肌腱部分，而比目鱼肌纤维构成前内侧部分的肌腱,病史：主诉,主诉：一段时间不活动（比如睡觉，长时间卧床）之后跟腱出现局部疼痛并感觉僵硬，轻微活动后症状减轻，但活动之后症状可能加重。,风险因素,内在因素：诊断评估1.踝关节背屈活动度受限2.距下关节活动度异常3.踝关节跖屈力量下降4.足旋前增加5.跟腱结构：异常的超声信号,外在因素,1.训练错误：例如，跑着训练时 距离突然增加 强度突然增大 爬坡训练 停训后重返训练等2.环境因素：例如，冬季训练患跟腱庝的比例比
7、夏季要高，原因可能是低温下增加了跟腱和腱围之间的摩擦。3.设备缺陷。,四干预手段及疗效,1.软组织松动术与拉伸：松解并拉伸腓肠肌和比目鱼肌的跟腱（可用来减轻跟腱病患者的疼痛，改善起灵活性和功能）2.理疗（减轻跟腱病患者的疼痛和僵硬）3.改善患者足背屈 内外翻的活动度 3.脚踝跖屈离心训练：不含有离心运动成分的单侧离心提踵，健侧下肢帮助患侧踝关节到起始位置，动作需要缓慢且有节律的控制，中等疼痛但不剧烈，练习3组，每组15次。在膝关节屈和伸两种条件下做，坚持12周，每天做2次。渐进性增加负重（跟腱中部患跟腱病的患者收到较好疗效，6-8周内出现症状缓解）4.步态训练：改善外八步态,距下关节外翻受限-
8、跟骨外侧滑动,提示：患者侧卧，患侧在下，治疗侧足跟搭在治疗床外面，治疗师一手置于治疗床与外踝之间，握住外踝，起到固定的作用利用另一只手的大鱼际肌，可以松动：1）后距下关节，或2）前距下关节。利用重心的转移在治疗床边发力该手法违反了凹凸法则，但南加州的“foot nerds”们（包括我在内）一致认为，横移手法是促进跟骨外翻的最好方法（原因可能是距下关节面与球面相比更为平整）,足跟痛,医护人员认为是他们治疗最常见的足部疾病，占所有损伤的8%，每年大约有200万美国人患有足底筋膜炎。临床表现：足跟内侧庝：休息一段时间后行走的最初几步，疼痛明显；负重时间延长，疼痛加重；近期负重活动增加，疼痛常常突然发
9、生。,风险因素 诊断与检查,风险因素：临床医师应该考虑,在非运动人群中，踝关节背屈活动性受限和较高的体质指数，是足跟痛或足底筋膜炎的易感因素。诊断与检查：1.触诊足底筋膜近端附着部2.主动与被动踝关节背屈ROM,干预手段及疗效,1.松解足底周围软组织2.使用小腿肌肉或特定足底筋膜拉伸练习，可缓解短期（2-4个月）疼痛与改善小腿柔韧性。小腿肌肉拉伸，一天3次或2次：每次拉伸时间或持续拉伸（3分钟），或间歇（20秒）拉伸。3.距小腿关节后向滑动，距下关节侧向滑动4.纠正走路运动模式5.泡脚,距下关节外翻受限-跟骨外侧滑动,提示：患者侧卧，患侧在下，治疗侧足跟搭在治疗床外面，治疗师一手置于治疗床与外
10、踝之间，握住外踝，起到固定的作用利用另一只手的大鱼际肌，利用重心的转移在治疗床边发力该手法违反了凹凸法则，但南加州的“foot nerds”们（包括我在内）一致认为，横移手法是促进跟骨外翻的最好方法（原因可能是距下关节面与球面相比更为平整）,足外翻与足弓塌陷,足外翻-评估,小腿中点 跟腱中心 跟骨中点在一条直线上 跟骨重心偏外为外翻 偏内为内翻,足弓评估,正常人的足弓高度是14MM-18MM低于14MM的为扁平足高于18MM的为高弓足,足外翻-危害,可能导致损伤：足底筋膜炎，胫骨疼痛，跟腱炎，整个下肢及骨盆运动链连锁反应 体态连锁反映：足弓坍陷-长短腿-骨盆歪斜-脊柱侧弯）,体态不良解决方案,
11、整体观分析体态（因为相互影响）肌肉状态 动作模式 基本是这三个步骤1.松解 拉伸 过短肌肉2.激活训练过长肌肉3.神经肌肉再教育（纠正动作模式）缩短/过紧的肌肉：腓骨肌，髋内旋肌拉长/变弱的肌肉：胫骨前肌，胫骨后肌，足部小肌群，髋外旋肌站立模式 走路 跑步模式错误（想像髌骨为两盏灯）,踝关节,肌肉松解：胫骨前肌 跖屈肌肉拉伸 直膝跖屈 屈膝跖屈 关节松动：距骨后滑 向后拖拽-背屈受限/疼痛距骨前滑-跖屈受限/疼痛胫腓远端关节松动-内翻受限/疼痛跟骰关节松动-骰骨处疼痛 肌力训练：直膝 屈膝 跖屈 背屈 内外翻（跖屈 背屈）稳定性训练：静态单腿站 Y字 动态稳定性,神经,腓总神经的评估与牵拉,髋关节屈曲-膝关节伸直-踝关节跖屈-足内翻.（足趾与踝部屈曲方向一致）,神经松解-腓总神经的松解,皮神经(腓肠神经）评估与牵拉,髋关节屈曲-膝关节伸直-踝关节背屈-足内翻（足趾与踝部屈曲方向一致）,胫神经评估与牵拉,髋关节屈曲-膝关节伸直-踝关节背屈-足外翻（足趾与踝部屈曲方向一致,
