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1、车险人伤理赔流程及常见项目解析,综合金融专员 李 烁,一、条款常识二、车险人伤理赔的基本程序三、车险人伤理赔常见项目解析四、车险人伤理赔时须提供的资料,内 容 概 要,一、条款常识之交强险篇,死亡伤残：11万元医疗费用：1万元财产损伤：2千元,赔偿限额,有责,无责,死亡伤残：1.1万元医疗费用：1千元财产损伤：100元（三者车保险人代赔）,垫付抢救医疗费,垫付情形,所需资料,未获驾驶资格或醉酒（需追偿）被盗抢期间肇事的（需追偿）被保险人故意制造交通事故的（需追偿）属于保险责任的情形,两证及验车照片三者身份证明疾病诊断证明书、已发生费用清单或催款单、被保险人帐户、被保险人身份证交警出具的垫支付通
2、知书,一、条款常识之商业险篇,赔偿时的责任比例,备注：1、如公安交通管理机关已确认赔付比例的，适用认定之比例。2、标的与非机动车、行人发生事故：主责可按80%、同责可按60%、次责可按40%，即责任可上浮10%；,一、条款常识二、车险人伤理赔的基本程序三、车险人伤理赔常见项目解析四、车险人伤理赔时须提供的资料,内 容 概 要,二、车险人伤理赔的基本程序,2,1,4,3,报案,治疗伤者,事故认定及调解,索赔,95511转9 报保险,110报 交警,门诊治疗,住院治疗,交警队署事故责任认定书,交通法庭调解委员会,事故处理方式,快处快赔案件：现场报案，我司查勘人员现场协助处理，对事故责任明确，双方当
3、事人无争议，人伤损失1000元以内的案件，无需交警责任认定、医疗费发票及病历，由我司现场查勘员出具查勘报告，协助双方现场一次性调解；自行协商处理：交警出具自行协商处理单，注明三者受伤人员轻伤的，提供三者伤者治疗的病历和发票，可赔付医疗费；交警简易程序处理：出具简易事故责任认定书，并组织双方调解，出具调解协议书及赔偿凭证，可根据交警调解项目在保险责任范围内赔付，如医疗费、误工费等；交警正式受理立案，出具事故责任认定书，由调解委员会或交通法庭主持双方调解，出具调解书及赔偿凭证，根据调解项目在保险责任范围内赔付，如医疗费、误工费、死亡（伤残）赔偿金、住院伙食补助、护理费等；法院调解或判决案件。,一、
4、条款常识二、车险人伤理赔的基本程序三、车险人伤理赔常见项目解析四、车险人伤理赔时须提供的资料,内 容 概 要,三、车险人伤理赔常见项目解析-1,1、交强险医疗赔偿限额项下负责赔偿：医疗费、住院伙食补助、后续治疗费2、交强险死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿：丧葬费、死亡赔偿金、受害人亲属办理丧葬事宜支出的相关费用（包括交通费、住宿费、误工费）、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、交通费、被抚养人生活费、误工费、精神慰问金（依照法院判决或我司参与调解由我司承担的精神慰问金）,医疗费-司法解释,人身损害赔偿司法解释第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证
5、据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能回复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。,赔偿原则赔偿义务人赔偿受害人在遭受不法侵害时实际支出的医疗费（按照医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证并结合病历和诊断证明等相关证据确定医疗费数额）。在保险赔付时，依据特别约定，保险人负责赔付属于基本医疗保险目录范围的医疗费用（即赔偿属于医保范围内的部分）,1、要求受害人提供病历、诊断证明、医药费用发票和清单，发票 时间与病历证明记载时间应相符
6、，发票上的姓名应为受害人本人；,2、相关的诊疗费用必须与交通事故存在因果关系，即本次事故导 致的外伤性疾病或（及）其并发症；因既往疾病或其他疾病发生的费用应予扣减；,医疗费-注意事项,3、无就医医院证明自购药品或医疗用具不在赔偿范围；,4、伤者办理住院手续但实际不在医院住院的（挂床住院），其不合理部分应扣除；,后续治疗费,2、器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他 后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。,1、根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿；,3、常见的须赔付续疗费的三者，一般系骨折行内固定手术的病历，费用依据骨折部位不同而
7、相异。,误工费,人身损害赔偿司法解释第二十条规定：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时长主要参照公安部2004年发布的人身损害受伤人员误工损失日评定准则判定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人能提供完税证明的，按照完税证明金额计算；受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证的，一般参照事故所在地上一年度农林牧渔业平均工资计算。,备注：企业经营者的经营利益损失不属于误工损失的范围；教师、公务员等无误工损失，不予赔付误工费；受害人为无劳动能力人，不考虑其误工费损失。,残疾赔偿金,人身损
8、害赔偿司法解释第二十五条规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。,对于伤残级别可疑的情况，调查出具伤残评定书的机构是否存在合法的资质，伤残评定级别是否合理。必要时申请重新鉴定。,伤残等级对应赔偿比例,备注：针对多处伤残的，应在最重一处伤残级别的基础上，按照当地的规定，适当增加赔偿指数，但增加部分不得超过10%，累计赔偿指数不得超过100%。,案例1,伤者丁某，因交通事故造成腰椎骨折，经医生诊断为：1、L1椎
9、体爆裂性骨折；2、左侧4根肋骨骨折。住院期间行“腰椎骨折内固定术”，出院后半年经某鉴定机构评定为一个8级附加一个10级伤残。问题：伤者丁某残疾赔偿金所应赔付的比例应为多少？,答案：丁某伤残赔偿比例为31%分析：伤者8级伤残赔付比例为30%，附加十级伤残赔付比例1%，合计31%,死亡赔偿金,人身损害赔偿司法解释第二十九条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。,须提供户籍证明、法医的尸检证明、医院的死亡证明（医院内死亡的）、火化证明、销户证明（同时能体现死者户
10、口性质）。,被扶养人生活费,人身损害赔偿司法解释第二十八条规定：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。,备注：被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村
11、居民人均年生活消费支出额。,案例2,张某，男，30岁，农村户籍，在一起交通事故中死亡，家庭成员情况：育有两个女儿，分别6岁，10岁；父亲已过世，母亲75岁，一个哥哥；若上一年度农村居民人均年生活消费支出为2000元/年，则被抚养生活费应为多少？,答案：22333.33元分析：死者小女儿6岁，需抚养12年，抚养比例1/2，大女儿10岁，需抚养8年，抚养比例1/2，母亲75岁，需抚养5年，抚养比例1/2第1-5年：大女儿：2000元/年5年1/2=5000元；小女儿：2000元/年5年1/2=5000元；母亲：2000元/年5年1/2=5000元，合计15000元，已超过上一年度农村居民人均年生活
12、消费支出额2000元/年5年=10000元，仅能赔付10000元；第6-8年：大女儿：2000元/年3年1/2=3000元；小女儿：2000元/年3年1/2=3000元；，合计6000元，未超过上一年度农村居民人均年生活消费支出额2000元/年3年=6000元，赔付6000元；第9-12年，仅需抚养小女儿一人，2000元/年（12-8）年1/2=4000元故：应赔付死者张某被扶养人生活费为：10000+6000+4000=20000元,一、条款常识二、车险人伤理赔的基本程序三、车险人伤理赔常见项目解析四、车险人伤理赔时须提供的资料,内 容 概 要,四、车险人伤理赔时须提供的资料,1、公用单证：
13、索赔申请书、验车照片、定损单等；2、交警或法院所提供（原件）：事故责任认定书、调解书（判决书）、赔偿凭证（需交警队或法院盖章）3、客户所提供：驾驶证原件（体检回执）、行驶证原件、保单、被保人身份证原件（如为单位需提供企业三证加盖公章）、银行帐号4、三者所提供：医药费发票原件、出院小结、用药清单、门急诊病历本、疾病诊断证明书、收入证明及收入减少证明、身份证复印件 涉及伤残的还需提供：伤残鉴定书原件、户籍证明、被抚养人身份证明（填写家庭情况调查表）等；涉及死亡的还需提供：医学死亡证明书、尸检报告、火化证、户籍注销证明、被抚养人户籍身份证明（填写家庭情况调查表）；须赔付处理事故人员相关费用的，须提供住宿发票、交通费票据等；注：死亡或伤残案件，伤者（死者）户籍为农村居民，但能提供在城镇工作居住满一年以上证明（如劳动合同、连续缴纳医社保满一年、暂住城镇满一年以上暂住证明、或当地已村改居（需提供村改居相关文件）的可按城镇户籍计算。,附件常用赔偿标准,住院伙食补助：厦门市：按厦门市一般公务员出差补助标准60元/天 福建省：按福建省一般公务员出差补助标准15元/天住院护理费：厦门市：按厦门市护理行业标准70元/天 福建省：按上一年度农林牧渔业职工平均工资标准（2013年护理标准88.59元/天）,THANK YOU!,
