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1、附件1吉林省青少年户外体育活动营地申报书申报营地名称：青少年户外体育活动营地依托单位：（盖章）申报日期：2023年一月一日填报说明一、申报省级青少年户外体育活动营地的单位应在封面清楚填写所申报营地的名称。营地名称应包含所在行政区划信息和营地自身识别信息，例如：XX市XX青少年户外体育活动营地。二、依托单位是指直接负责营地日常运营和管理的单位。填写清楚依托单位后，请在封面处盖章，盖章应与依托单位名称一致。三、申报书中基本情况部分填写的有关说明：（一）申报书中的各部分内容应按照黑体提示文字的要求如实填报。填报完成后，删除“填报说明”及黑体文字。申报单位应按模板目录顺序用A4纸打印装订申报资料，材料
2、如大于A4纸需折叠成A4大小并统一装订。（二）营地名称和依托单位应该与本申报书封面的名称一致。依托单位类型和本营地依托单位的机构类型一致。营地依托单位负责人必须受本营地依托单位委托、负责具体营地日常事务，熟悉营地运营情况,了解营地开展的活动和场地设施情况。联系电话填写负责人的联系电话，如填写座机，必须在括号里填写区号。（三）营地所在地详细地址：应写明营地所在地，地（区、市、州）、县（区、市）、乡（镇）以及具体街（村）的名称和详细的门牌号码，没有门牌号的可不填，但不能填写通讯号码或通讯信箱号码。（四）营地交通距离：指与营地距离最近的县级城市中心城区（可以是县政府、地区中心广场、县级体育主管部门所
3、在地或其他本地约定俗成的地区中心为起点）到营地大门的行车路程。时间为行驶完成该路程所耗费的实际时间，应考虑堵车（非交通高峰时间）、红绿灯所耗费的时间。（五）营地及其周边可供开展活动的自然地貌资源（可多选）：指营地组织开展青少年户外体育活动时所利用的各种天然的地形地貌资源，既可以在营地区域内也可以在营区周边，但未对青少年开放的、没有利用过的或有一定危险的地貌资源不得填报。如有其他，请注明。（六）营地初始接待青少年参加户外体育活动的时间：应填报营地设施建成后第一次接待以团队为单位参加户外体育活动的年份，团队组成主体应是青少年或者活动设计有针对青少年的环节。（七）营地每年开放月份（可多选）：应填报营
4、地申报前12个月份每个月的开放情况。当月连续15个（不含）以上自然日没有承办或组织青少年户外体育活动的，该月视为不开放。（八）已与教育、文化、共青团、旅游、园林等部门开展联系与合作：根据要求，营地须同上述相关部门合作开展活动。（九）营地已开展户外拓展项目（可多选）：请根据营地开展项目选填，如有更多项目可自主填写。（十）营地近一年开展活动汇总：应将营地申报日期前1年内面向有组织的青少年开展的户外体育活动逐项填报。如果是某类主题活动，应在同一表格内填报该活动包括的具体户外体育活动项目，例如，某某市共青团20XX年某某夏令营活动（露营、篝火、背摔墙、团队穿越）；年开展次数是指这一年内不同青少年参加同
5、样活动的次数，如因时间安排问题，同一批青少年在不同时间参加同一主题活动中不同项目的情况，只记为1次；开展方式包括：A自己招收营员及组织开展活动、B与其他单位合作、C单纯出租场地设施,填报时应根据实际活动情况在表中填报对应的英文代码；参与青少年人次合计是指历次参与该项活动的青少年人数的总计，不同主题活动的参加青少年可以相同。（十一）活动区场地设施清单：应将本营地现有的可用于开展青少年活动的各类场地设施逐项填报。如有多个相同类型的场地设施，应在标明数量后，填报场地面积之和。（十二）营区面积：应填报本营地可供户外体育活动的场地面积，可与其他场所共用。（十三）洗浴条件：按实际情况填报洗浴条件。（十四）
6、室内餐厅就餐面积：应填报餐厅内可供青少年就餐的室内有效面积，不包括厨房等。如无室内餐厅，则填“0”。（十五）住宿房间面积及床位数量：应填报可供青少年住宿的有效面积和床位数量。如利用宾馆、酒店、度假村等解决青少年室内住宿问题的营地，应只填写客房面积。如营地无法提供室内住宿，房间面积和床位数量都填“0”。（十六）可实施简单医疗救护医务室：营地需设立医务室，如具备，请后附图片。（十七）消防设施：营地需配备相应要求消防设备，如具备，请后附图片。（十八）如具有营地专职管理人员请填写，并将证明材料附后。不具有则填“无工（十九）如营地配备专（兼）职户外体育活动指导员或聘请社会体育指导员请填写，并将所有人员证
7、明材料附后。如不具有则填“无工（二十）请填写营地是否具有专职财务管理人员，如具有请将证明材料附后。如不具有则填“无”。（二十一）营地人员名单及基本情况：应填报本营地的负责人及各部门的主要管理人员、全职教练/辅导员、持有体育场地维修工资格证书的维修人员等的姓名、年龄和营地内的职务/职责情况。未与本营地依托单位签订正式劳务合同但一年之内在本营地负责6次及以上青少年户外体育活动的、持有社会体育指导员资格证书的教练可以填报，并在“营地岗位”一栏用括号注明“兼职工（二十二）营地已参加有关青少年意外伤害类保险请填写“有”，并填写何种险种。如不具有则填“无二（二十三）根据实际情况选择营地是否已实现满足财务自
8、我运营与发展。（二十四）营地是否已优惠向青少年开放，如已开放,请将相关通知及证明材料附后。如不具有则填“无”。四、各申报单位要认真填好申报书，并将有关证明材料附后。（一）青少年户外体育活动营地图片展示1 .营地地理图地图上应清楚地标注距营地最近的地级市中心城区位置、距离营地最近的二级及以上公路路线或高速公路路线及出口位置，坐落的地点和周边交通情况。2 .营地总平面和功能分区图应提供营地总平面和功能分区的设计图，并配有简单扼要的文字说明（300字以内）。总平面和功能分区图应能清楚地显示营地整体布局和各类活动及服务设施所在的区域相对位置。3 .营地活动情况介绍应对照省级青少年户外体育活动营地申报表
9、中第三项“营地活动开展情况”将营地在近一年内开展的面向青少年的户外体育活动图片进行展示，每个活动应至少配有1张现场照片，能够证明活动的组织形式（含组织方、时间、地点、参与者）。如果一个主题活动涉及多个项目环节，应各自都配有现场照片。4 .营地设施情况介绍（图片）应对照省级青少年户外体育活动营地申报表中第四项“营地场地设施情况”填报的内容对本营地的场地设施进行逐一配有实景图。其中，室内设施还应附上建筑物的外观实景图，多个室内场地设施在一个建筑物内的只有1张图即可。场地设施图片不得为效果图。5 .营地重视宣传图片各级各类媒体媒介对营地开展的活动报道、活动传记、人物专访等相关宣传营地的实物证明材料（
10、复印件即可）。（二）营地依托单位组织机构代码证（正本）复印件营地依托单位的名称应与组织机构代码证上的名称一致，并加盖公章。如营地属于该组织机构的分支机构，应提供证明材料，并加盖该组织机构的公章。（三）营地所在地的土地使用相关证明各类土地使用相关证明均可，证明文件中应明确说明本营地的依托单位拥有合法使用该土地的权利。如文件中的使用方与营地依托单位不一致，必须提供进一步的证明文件。（四）高危险性体育项目经营许可证正本复印件凡设置有游泳、高山滑雪、自由式滑雪、单板滑雪、潜水、攀岩、航空项目的营地，应依法向县级以上地方人民政府体育主管部门申请行政许可。如申报书中介绍了上述项目但未能提供该项目的高危险性
11、体育项目经营许可证正本复印件，申报资料一律视为无效。如无以上项目，则不必提供本资料。高危险性项目具体范围将根据高危险性体育项目目录公告进行调整。（五）营地技术人员劳动合同和资质文件复印件应至少提供省级青少年户外体育活动营地申报表中第五项“营地人员情况”所填报人员名单中相关技术人员的劳动合同复印件，对于拥有社会体育指导员、体育场地工和游泳救生员执业资格的技术人员必须提供证明文件，但不限于上述人员。（六）营地专职管理人员、营地配备专（兼）职户外体育活动指导员或聘请社会体育指导员、专职财务管理人员的相关证明材料。（七）营地已开展相关联系与合作单位，相关证明请附后。（八）营地已开展户外拓展项目，相关证
12、明请附后。（九）已购买保险单位，相关证明请附后。（十）营地已实现财务自我运营与发展，相关收支材料请附后。一、青少年户外体育活动营地基本情况（一）营地及其依托单位基本信息情况Ol营地名称：02营地依托单位名称：03营地依托单位负责人（注册法人）：04营地依托单位联系电话（含“区号”）：05营地依托单位类型：机关口事业单位口企业社会团体口民办非企业其他口06是否是市级营地：是口否口07营地所在地详细地址：电子邮箱：（二）营地交通和环境情况08营地交通距离：距最近的县级城市中心城区约一公里，行车时间约一小时09营地及其周边可供开展活动的自然地貌资源（可多选）：林地口山地口河流口湖泊/水库口平原口沙漠
13、口其他10营地的其他服务功能（可多选）：青少年体育俱乐部青少年校外体育活动中心全民健身中心/体育中心青少年校外活动场所体育运动学校农业生产观光基地风景名胜区度假山庄/酒店（三）营地活动开展情况H营地初始接待青少年参加户外体育活动的时间：12营地每年开放月份（可多选）：1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月13已与教育、文旅、共青团、园林等部门开展联系与合作：是口否口例如：（如果已开展请填写）14营地已开展户夕I、拓展项目：定向越野户外生存徒步登山野外露营团队拓展航海模型航空模型无线电测向野战定向其他15营地近一年开展青少年体育活动汇总：序O项目名称及活动主要内容全年开展次数开展
14、方式参与青少年人次合计123456789101112注：1、如果活动数量非常多，可以再附1页或多页表格，并编排好序号。2、开展方式包括A自己招收营员及组织开展活动、B与其他单位合作、C单纯出租场地设施。填报时应根据实际活动情况在表中填报对应的英文代码。（四）营地场地设施情况16活动区场地设施清单：序号场地设施名称数量场地总面积12345678910111213141516注：如果设施数量非常多，可以再附1页或多页表格，并编排好序号。17营区面积：平方米，露营区可容纳人顶帐篷同时搭建和开展活动；18营区停车场停车位数量：个；19露营区或周边盥洗台同时满足人洗漱；20设置超市及户外用品商店：有口无
15、口21室内餐厅就餐面积：平方米22住宿房间可满足人同时入驻23可实施简单医疗救护医务室：有口无口24具备符合要求的消防设施：有口无口25营地具有一名以上专职管理人员：有口无口26营地配备专（兼）职户外体育活动指导员或聘请社会体育指导员：有口无口27营地是否有专业财务管理人员：有口无口28营地管理人员名单及基本情况序号姓名年龄营地岗位12345678910此表可续29营地已参加公众保险：有口无口是何险种：（如参加请填写）30营地财务状况已实现满足自我运营与发展：是口否口31营地是否已优惠向青少年开放：是口否口二、证明材料（有关证明文件和照片请按填报说明列目录排序,标注页码位置，如“营地技术人员劳动合同和资质文件”证明见第XX页-XX页）三、营地上级业务主管部门意见所在地体育主管部门意见（推荐意见或决定）签字：盖章:市（州）体育主管部门意见（对于营地资料真实性的考察结论、推荐意见或决定）签字：盖章:注：申报单位营地业务的各级主管部门应写明申报意见，并由分管领导签字，加盖公章附件2市（州）青少年体育户外活动营地推荐名单市（州）体育局（盖章）填表人:编号青少年户外体育活动营地名称依托单位名称开始运营时间（年、月）营地总面积（亩）主要开展体育活动项目营地负责人联系电话123-16-
