高血压防治教学课件.ppt

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1、高血压防治,台州市中心医院 冯莉梨,高血压新概念,2005年美国高血压学会年会高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征,其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变;在血压持续升高以前早期高血压病变即已开始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官损害，往往导致过早死亡。,高血压新概念,将血压看作病人心血管病总危险的一部分，改进高血压诊治，降低血压升高造成的心血管病发生危险。很多病人的血压升高是疾病的结果，而不是原因。,美国Frmingham30年随访研究结果认为，脉压在冠心病事件预测上优于收缩压(中、老年人收缩压120mmHg时),35-64岁,脉压(mmHg),造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险

2、因素(WHO),SBP115mmHg 45%,胆固醇3.8mmol/L28%,水果和蔬菜600g/day16%,体重指数21kg/m215%,烟草12%,不活动11%,收缩压大于115mmHg 45%,胆固醇超过3.8mmol/L 28%,烟草12,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs,overlap approx.proportional to joint effects,脑卒中的人群归因百分数(WHO),血压55-75胆固醇25-35高体重指数20-30低水果蔬菜摄入20-30不活动10

3、-20烟草10-20酒精5%城市空气污染5%铅污染5%,高血压危害(WHO),全球6亿高血压患者(中国1.6亿)5亿 需要立即干预(中国1.4亿)710 万 人由于高血压而过早死亡(中国150万)62%脑血管病，49%缺血性心脏病，13%的死亡的血压分布在目标值之外(SBP 115 mmHg),2005中国 血压水平的定义和分类,分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常 12080正常高值 120-139 80-89高血压:140901级(轻)140-15990-992 级(中)160-179100-109 3 级(重)180110单纯收缩期高血压 140 90,2003-ESH血压水平

4、的分级（mmHg）,SBPDBP理想血压12080正常血压120-12980-84正常高值130-13985-89级高血压（轻型）140-15990-99级高血压（中型）160-179100-109级高血压（重型）180100单纯收缩期高血压 14090,JNC-7:血压水平分类,108/903,96/1059,55/1005,10.3%,7.8%,4.9%,BP,血管事件(%）)非高血压者的10年心血管事件,年,Fig 7.Cumulative incidence of vascular events for 10 years in 2967 men from Framingham Hear

5、t Study,诊断性评估,确定血压值及其它心血管危险因素评估高血压的原因（明确有无继发性高血压）靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）,家族史和临床病史,了解高血压病史了解糖尿病，血脂紊乱了解冠心病，脑血管病及肾病史了解是否可能存在继发性高血压了解危险因素，靶器官损害了解既往药物治疗情况,体检检查,正确测双上肢血压，BMI，WC，检查眼底观察柯兴面容，神经纤维瘤性皮肤斑甲亢突眼症，下肢水肿听诊颈动脉，胸，腹，股动脉区杂音甲状腺触诊，检查神经系统全面心肺检查，检查四肢动脉搏动检查肾脏扩大，肿块。,实验室检查,常规检查：血生化（K，GS，TC，TG，HDL-C，LDL-C，Cr，UA，血红蛋白，血

6、细胞压积，尿比重，尿蛋白，尿糖，沉渣镜检，心电图。其它项目：UCG,颈A，腹A超声，X胸片，C反应蛋白（高敏），微蛋白尿（DM）可疑继发性高血压：PRA，血尿醛固酮，尿CA，大动脉造影，肾和肾上腺超声，CT/MRI。,诊所血压,标准化水银柱血压计或电子血压计（BHS，AAMI）袖带适合，覆盖上臂臂围2/3患者至少休息5分钟坐为，裸露右上臂，（老人，DM，应测立位血压）听诊器量肘窝肱动脉处柯氏第一音为SBP，消失音为DBP儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（IV相）为DBP7.间隔1-2分钟重复测，取2次平均值记录，如二次读数相差5mg，则再测，取3次均值。,动态血压

7、,符合国际标准（BHS，AAMI）的监测仪。正常值参考标准：24h平均130/80mmHg白昼平均135/85mmHg夜间平均125/75mmHg正常情况下，夜间血压值比白昼平均值低10%15%。家庭自测血压：正常高限-平均值135/85mmHg,高血压诊断,*未用抗高血压药情况下，SBP140 mmHg 和/或 DBP90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）*既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压,高血压相关危险因素的治疗,1.降脂治疗：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT高血压伴有症状的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、2型糖尿病，TC3.

8、5mmol/L(135mg/dl)，应予以他汀类降脂治疗无明显心血管病或糖尿病，但10年心血管估测危险20的，血TC3.5mmol/L，也应接受他汀类治疗。,高血压相关危险因素的治疗,2.抗血小板治疗有心血管事件史者应用抗血小板治疗小剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐升高或10年心血管总危险20(高危)的高血压者有益。只有在血压控制良好时才能用阿司匹林,高血压的危险因素,肥胖：超重：BMI 25 kg/m2；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高,影响预后的因素,1.

9、心血管危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)性别：男 55 岁；女 65 岁吸烟,影响预后的因素,血脂异常总胆固醇 5.7 mmol/L(220 mg/dl)or LDL-C 3.6 mmol/L(140 mg/dl)*HDL-C 1.0 mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史（50岁,一级亲属）腹型肥胖:腰围 男85cm;女80cm 或 肥胖：BMI 28kg/m2C反应蛋白 10 mg/L，或 高敏C反应蛋白3 mg/L缺乏运动,*Lower levels of total and LDL-cholesterol are known to delineate increased

10、risk but they were not used in the stratification table,影响预后的因素糖尿病,空腹血糖 7.0 mmol/L(126mg/dl)餐后血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病是血管病，是冠心病的等危症,影响预后的因素,3.临床伴随情况(ACC):脑血管病：缺血性卒中出血性卒中一过性脑缺血发作心脏病：心肌梗死心绞痛冠状动脉重建充血性心衰,血压目标,普通高血压患者血压 140/90 mmHg糖尿病、肾病等高危病人血压 130/80 mmHg老年高血压病人收缩压 150 mmHg,高血压药物治疗,治疗总目标：通过降压治疗使高血压者的血

11、压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。治疗原则：小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物。为使降压效果增大，可用两种或多种降压药联合 治疗。,抗高血压药的适应证和禁忌证,适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌利尿剂（噻嗪）CHF，老年高血压 痛风 妊娠（袢）肾功能不全 CHF（抗醛）CHF，MI后 肾衰，高血钾-阻滞剂心绞痛，MI后 慢阻肺 哮喘 外周血管病CHF,心速,妊娠2/3A-VB 糖耐异 运动员钙拮抗剂（二氢）老年人，收缩期高血压 心动过速 心绞痛，外周血管病 CHF 妊娠，颈动脉硬化(非二氢)心绞痛,室上速 2/3A-VB,CHF颈

12、动脉硬化,抗高血压药的适应证和禁忌证,适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌ACE抑制剂 CHF，LV不良，妊娠 MI后,非DM肾病，高血钾 1-DM肾病,蛋白尿 双肾动脉窄A受体拮抗剂 2-DM肾病 妊娠 微蛋白尿 高血钾 LVH,ACEI咳嗽 双肾动脉窄-阻滞剂 前列腺增生 体位低血压 CHF 高脂血症,生活质量改善,-可有效降低血压和减少高血压的发生超重者减轻体重坚持体力活动限制饮酒合理饮食(水果，蔬菜，低饱和脂肪酸)降低饮食钠盐摄入增加饮食钾,初始及维持治疗药物选择,利尿剂-阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂-ACEI血管紧张素受体拮抗剂-ARB钙拮抗剂-CCB-阻滞剂（前列腺增生）低剂量复方制

13、剂,药物的组合,利尿剂和-阻滞剂利尿剂 和 ACE I 或 ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和-阻滞剂钙拮抗剂 和 ACEI 或 ARB钙拮抗剂 和 利尿剂-阻滞剂 和-阻滞剂其他组合,DUT,-BK,ARB,CCB,ACEI,-BK,图1.抗高血压的联合应用示意图,我国常用降压药（1）,利尿剂：双氢克尿噻、吲哒帕胺缓释片（1.5mg）、速尿、氨苯蝶啶、安体舒酮阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛ACEI：依那普利、苯那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利ARB：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦,我国常用降压药（2）,钙拮抗剂：硝苯地平缓释片、控释片、氨氯地平、非洛地平、尼群地平、拉西地平、维拉帕米

14、、地尔硫卓阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪中枢作用药：可乐定、甲基多巴直接血管扩张药：肼苯哒嗪复方制剂：复降片、降压0号、海捷亚、百普乐,特殊人群的降压治疗,老年人（60岁）特点：常有危险因素，TOD，ACC易有体位性低血压。有效药物：利尿剂，钙拮抗剂，阻滞剂，ACEI。小剂量开始。说明：80岁以上降压益处尚待评估。,特殊人群的降压治疗,2.冠心病：稳定心绞痛，首选阻滞剂或长效钙 拮抗剂，伴高危者用ACEI。急性冠脉综合征选 阻滞剂，ACEI，心梗后用ACEI，阻滞剂，醛抗剂。3.心力衰竭：症状轻的用ACEI，阻滞剂症状重的用ACEI，阻滞剂，ARB，袢利尿剂,特殊人群的降压治疗,4.糖尿病高血压：血

15、压达标1g/24h,血压达标125/75 mmHg,特殊人群的降压治疗,5.慢性肾病：ACEI，ARB，防止肾病进展，重症者须合用袢利尿剂。6.脑血管病：TIA和脑卒中后，不论血压是否升高均应降压治疗。利尿剂或与ACEI合用有效。7.妊娠高血压：保护母婴，可用甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂，BK8.难治性高血压：三种药物治疗血压未达标。转诊高血压专科,心血管病预防策略：必须采取全人群和高危人群相结合的防治策略 防治目标：改变不健康生活方式：合理饮食，戒烟，活动控制高血压，糖耐量低减，高血脂心血管病管理,降压治疗的益处,脑卒中 36%冠心病 3%总血管事件 34%中国4项大型随机对照试验表明：SB

16、P 9 mmHg/DBP 4 mmHg,临床试验对临床治疗的指导,脑卒中后降压治疗的对象,用药方法,降压目标,脑卒中后降压治疗的对象,1.治疗对象:对大多数脑卒中后患者均适应,包括脑出血或脑梗塞史，男性或女性,老中青年,高血压或 非高血压,糖尿病等.2.除外对象:1).ACEI及利尿剂的禁忌症:过敏,肾动脉狭窄,2).血压低:BP 110/70mmHg,3).急性脑卒中发作2-4周内4).双侧颈动脉严重狭窄,脑卒中后降压治疗目标讨论,降压目标参考讨论如下:长期平稳有效在脑卒中后患者能耐受的情况下,伴高血压者降压目标:BP140/90 mmHg伴糖尿病者降压目标:BP130/80mmHg伴非高血

17、压者降压目标:BP120/80 mmHg老年高血压者降压目标:SBP 150 mmHg,高危病人治疗策略-降低血压的阈值,新的试验支持如下假设：对轻中度血压升高伴高危因素的病人降压治疗可减少心血管事件(HOPE,PROGRESS,PATS)高危病人的治疗应当开始于较低的血压阈值（130/85 mmHg）,血脂异常防治建议 mmol/L（mg/dl）,脂质 合适范围 临界水平 需治疗水平TC 5.72(220)TG1.70(150)HDL-C 1.04(40)3.64(140)(中国血脂异常防治指南-1997),循证治疗高血压,对于高血压患者，积极降低血压水平益处大对与血压升高有关的疾病（脑卒中、冠心病、糖尿病、肾病）患者，适度降低血压水平就有好处不仅要看血压水平，更要看伴发危险因素，根据指南意见，先用有证据的治疗，再用专家共识的治疗根据病情，病人意愿，经济条件决定用药关注生活方式的改善,防治高血压宣传知识要点,政府领导，专业团体、社会各界-媒体、企业共同参与、积极行动，提高高血压“三率”。宣传教育、提高人群高血压知识水平，健康成人每年测一次血压。高血压患者应定期随诊，坚持长期有效平稳降压治疗，达到血压控制目标。坚持健康生活方式，终身受益。,谢谢！,