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1、顽固性高血压的治疗 Resistant Hypertension,黑龙江省医院心内科 伍海安,2,Company Logo,顽固性高血压的定义,患者尽管坚持接受至少3 种抗高血压药物（最好包括1 种利尿剂在内）的治疗，且剂量充足，诊室血压仍140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾病患者130/80 mm Hg，或者患者诊室血压达到目标水平,但需服用4种降压药物,AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议,3,Company Logo,血压控制不佳，并非顽固性高血压，可能存在药物依从性不佳、治疗方案不合理和血压观测方法不当等因素的影响新近诊断为高血压的患者或尚未接受治疗的患者，不应考虑为顽固性高血
2、压,4,Company Logo,流行病学患病率尚不确切，20%30%的患者可能难以达到血压目标收缩期高血压似更难控制 危险因素包括老年、基线时血压水平较高、肥胖、盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、女性等。慢性肾病（肌酐水平1.5mg/dl）是对治疗抵抗的最强预测因子目前尚缺乏顽固性高血压的研究资料,5,Company Logo,对血压控制不理想的患者进行评估,6,Company Logo,对血压控制不理想的患者进行评估,血压测定的准确性静坐5分钟后测量上臂平放在心脏水平至少测量2次袖带的影响:太窄太短血压可偏高吸烟的影响：测前1530分钟内吸烟，收缩压可升高520mmHg饮用咖啡：1
3、杯咖啡可使收缩压升高2mmHg,7,Company Logo,对血压控制不理想的患者进行评估,“白大衣”高血压可通过反复家庭测量或24小时动态血压监测进行鉴别,“白大衣”高血压靶器官损害较轻，但并不是良性的，不应被忽视。老年患者中偶尔有假性高血压,表面上为顽固性高血压，但实际只是因为有严重的动脉硬化而导致测量值不准确,假性顽固性高血压,8,Company Logo,对血压控制不理想的患者进行评估,体检 眼底 颈动脉 腹主动脉 股动脉杂音 生化检查 血钠 钾 氯 碳酸氢盐 血糖 尿常规（微量蛋白尿）尿素氮 肌酐 如必要：醛固酮 肾素等影像学检查 超声心动图 肾动脉检查,临床及辅助检查,9,Com
4、pany Logo,影响降压治疗的因素,10,Company Logo,影响降压治疗的因素,未坚持治疗治疗有副作用剂量太小合并用药不合理（如两种中枢作用肾上腺素能抑制剂）没有坚持持续的随诊用药方案不方便或不规则未理解医嘱教育病人不当有持续性脑病（如记忆功能减退）,药物有关的原因,11,Company Logo,影响降压治疗的因素,药物互相作用非类固醇抗炎药 口服避孕药拟交感药 肾上腺类固醇药物拟血管收缩剂 甘草(咀嚼性烟草)食欲抑制剂 环孢素 可卡因 红细胞生成素咖啡因 消胆胺抗抑郁药（单胺氧化酶抑制剂、三环类）,12,Company Logo,影响降压治疗的因素,其他伴有的情况 强烈的血管收
5、缩（雷诺氏)慢性疼痛过度的容量缩减激发肾素醛固酮低钾血症（常因利尿剂引起）停药后反跳大量输液,13,Company Logo,影响降压治疗的因素,生活方式的影响饮食钠盐摄入体重饮酒吸烟运动不足紧张,14,Company Logo,继发性高血压,15,Company Logo,继发性高血压,阻塞性睡眠呼吸暂停(打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡眠过多);在未知原因的顽固性高血压患者中,诊断率高达83%。男性患者中多见,影响血压的具体机制不明,可能与间断的低氧血症及上气道阻力增加导致交感神经系统兴奋性增强有关;原发性醛固酮增多症(醛固酮/肾素比升高);在顽固性高血压中所占的比例约20%,且血钾经常在正常
6、范围;慢性肾脏疾病(CKD)(肌酐清除率30 ml/min);既是血压控制不佳的常见原因,也是其常见并发症,尽管应用平均三种不同的降压药物,仅不足15%的患者血压控制在130/80 mm Hg以下的水平;,16,Company Logo,继发性高血压,肾动脉狭窄(青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、肾功能恶化);老年患者最常见的继发性高血压病因,90%的狭窄均由动脉粥样硬化造成库欣综合征(满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积);70%90%出现高血压,对靶器官的损害作用可能不仅是通过血压升高造成的。该综合征最有效的治疗是给予盐皮质激素受体拮抗剂,17,Company Logo,继发性高血
7、压,嗜铬细胞瘤(发作性高血压、心悸、多汗、头痛)高血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为0.1%0.6%糖尿病 常需要3种以上药物才能使血压达标，胰岛素抵抗增加交感神经活性，血管平滑肌增值和钠潴留，使血压恶化甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退（罕见）主动脉缩窄（肱动脉或股动脉搏动不同，收缩期杂音）、颅内肿瘤,18,Company Logo,治 疗,19,Company Logo,治 疗,限制饮食钠摄入量：使尿钠排出量100mmol/d，可使血 压降低5 10/28mmHg。减少饮酒：男性每日饮酒量控制在1盎司之内，可使血压降低24mmHg。减轻体重：体重减轻10kg,血压可下降6.0/4
8、.6mmHg规律锻炼：如轻快步行3045分钟/日，可使血压降低 49mmHg。高纤维低脂肪饮食；多食用蔬菜水果，低脂高钾镁钙含量食物,改变生活方式,20,Company Logo,治 疗,难控制性高血压患者常存在容量超负荷，故最重要的治疗手段是加用利尿剂或增加利尿剂的用量。这种方法对60%以上的顽固性高血压患者有效。肾功能正常，噻嗪类利尿剂12.5mg25mg/d应该有效，当加量至25mg50mg/d,血压可进一步降低。肾功能减退，肾小球滤过率30ml50ml/分（或血清肌酐1.5mg2.0mg/dl），应该使用髓袢利尿剂：-呋噻米 20mg80mg/d-布美他尼 0.5mg2.0mg/d,利
9、尿剂的应用,21,Company Logo,治 疗,联合用药治疗联合应用不同作用机制的降压药物，可更有效的降低血压或克服由第一种药物引起的血压代偿性升高，而不增加副作用。例如：加用一种受体阻滞剂或ACE抑制剂，可以抵消利尿剂对肾素-血管紧张素系统的刺激。,22,Company Logo,治 疗,较常用的联合用药1种利尿剂和1种ACE抑制剂,加用1种受体阻滞 1种血管紧张素受体阻滞剂或1种ACE抑制剂加用1种钙通道阻滞剂,加用1种利尿剂。多数顽固性高血压患者均已接受了上述药物的联合治疗，血压控制仍不理想，这种情况下应增加用药剂量，或增加给药频率（从1次/日增至2次/日），或者加用其他药物。如：-
10、患者已使用了1种利尿剂、1种ACE抑制剂和种钙通道阻滞剂，则可加用种醛固酮拮抗剂。-如果患者存在某些并发症如心衰，可以加用血管紧张素受体阻滞剂、或受体阻滞剂等药物。,23,Company Logo,治 疗,对于已接受了上述联合治疗，高血压仍难以控制的患者，可考虑其它药物联合治疗；-双重利尿剂疗法：螺内酯25mg50mg/d,加用1种噻嗪类或髓袢利尿剂。可使收缩压降低2025mmHg,舒张压降低1012mmHg。-双重钙通道阻滞剂疗法：1种二氢吡啶类加用1种非二氢吡啶类。可使收缩压降低6mmHg，舒张压降低8mmHg。-1种ACE抑制剂加用1种血管紧张素受体阻滞剂，可使收缩压降低56mmHg（但应注意这种联合用药可能导致高血钾）。以上联合用药降压效果均比单药明显。,24,Company Logo,治 疗,对某些更加难以纠正的顽固性高血压，需要分析其引起治疗抵抗的机制，有针对性地调整联合治疗方案；-心输出量增高：受体阻制剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂；-周围血管阻力增高：二氢吡啶类钙拮抗剂，转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂；-血浆容量增多：袢利尿剂或严格控制盐；-血浆儿茶酚胺升高：可乐定或-受体阻滞剂；-血浆肾素活性升高：转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂；-血浆或尿醛固酮升高：螺内酯 阿米络利间接醛固酮拮抗剂,Thank You!,谢 谢,
