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1、预防心衰发生-高血压治疗的重要策略,内容提要,2,1,中国心力衰竭现状及2007中国心力衰竭指南,预防心衰发生，高血压治疗重要策略,统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者；美国2007年发表的统计报告显示：全美心衰患者约520万人，年新增55万人，年死亡近30万人，医疗费用支出332亿美元；病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年下降，高血压病所占比例则渐趋上升；心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95,中国心力衰竭流行病学,中国心力衰竭流行病学,我
2、国心衰患病率约0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p0.05），可能与女性风心病较多有关随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升城市农村，北方南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致,1.中华心血管病杂志 2007;35(12):1076-95.2.顾东风等.中华心血管病杂志 2003;31(1):3-6.,中国心力衰竭诊疗指南,2002年，慢性收缩性心力衰竭治疗建议在中华心血管病杂志发表2007年，慢性心力衰竭诊断治疗指南在中华心血管病杂志发表,中国心力衰竭诊疗指南,2007年，慢性心力衰竭诊断治疗指南在中华心血管病杂志发表，特点：沿用2005A
3、CC/AHA指南，把心衰分为ABCD4个阶段，强调早期干预，预防心衰发生心肌重构在心衰发展机制作用推荐BNP/NT-proBNT应用于心力衰竭患者的评估神经内分泌抑制剂的联合应用舒张性心力衰竭，以及心衰并发其它疾病的治疗明确非药物治疗在心力衰竭患者适应症,国外心力衰竭流行病学,在美国有心衰患者约500万，占人口总数的1.5%-2.0%每年新发心衰患者约55万人，死亡约29万人心衰5年死亡率约48%在欧洲至少有心衰患者1500万，心衰患病率在2%-3%之间年龄在70-80岁之间的人群中心衰患病率在10%-20%之间超过一半的患者在4年内死亡40%因心衰住院的患者在1年内死亡或需再住院,Schoc
4、ken DD,et al.Circulation 2008;117(19):2544-65.ESC,et al.Eur Heart J.2008;29(19):2388-442.,添加全新章节急性心衰住院患者的处理。包括明确病因，制定诊断治疗策略，帮助患者成功转为家庭护理等多个方面。关于肼屈嗪及二硝酸异山梨酯临床应用的注意事项简化埋藏式心律转复除颤器（ICD）的应用信息阐明心衰合并房颤患者的治疗目标,慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95,2009年ACC/AHA美国心衰指南更新部分(与2005年相比),内容提要,2,1,中国心力衰竭现状及2007中
5、国心力衰竭指南,预防心衰发生，高血压治疗重要策略,2009ACC/AHA心衰指南 把心衰分为ABCD四个阶段，早期预防心衰发生,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,强调从危险因素开始早期预防心衰发生的重要性,2007中国心衰指南把心衰分为ABCD四个阶段，早期预防心衰发生,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,强调从危险因素开始早期预防心衰发生的重要性,心力衰竭-心血管事件链的最后阶段,Dzau V,et al.Am Heart J 1991;121:1244-63.Dza
6、u V,et al.Circulation 2006;114:2850-70.,危险因素高血压糖尿病,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,高血压是心力衰竭发生的危险因素,目前全球有高血压患者约10亿，其中发达国家约3.5亿，发展中国家约6.5亿；预计到2025年，全球将有高血压患者15.6亿我国成人高血压患病率为18.8，估计全国有高血压患者1.6 亿高血压是心衰的主要危险因素，大约2/
7、3的心力衰竭患者有高血压病史（2007中国心衰诊疗指南）Framingham心脏研究表明，在新发生的心衰患者中，有91%的患者在出现心力衰竭前已患有高血压,Kearney PM,et al.Lancet.2005;365(9455):217-23.中国高血压防治指南（2005年）华琦,等.中国心血管病研究杂志 2006;4(8):561-4.Levy D,et al.JAMA.1996;275(20):1557-62,预防心衰，高血压治疗的重要策略,2005 中国高血压指南指出：有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍2008 AHA心力衰竭预防共识指出：高血压是冠心病和心力衰竭最重
8、要的危险因素之一，使心力衰竭危险增加2-3倍,1.中国高血压指南（2005年）2.Schocken DD,et al.Circulation 2008;117(19):2544-65.,吸烟血脂异常重构/纤维化,糖尿病肥胖,危险因素,左心室结构异常,亚临床左心室功能障碍,临床心力衰竭,数年/数月,数年,高血压,心肌细胞凋亡/有功能心肌细胞数量减少,LVH,心力衰竭,收缩/舒张功能障碍,高血压心脏功能障碍心衰或死亡,死亡,心肌纤维化,终末期心力衰竭,RAAS和交感神经系统兴奋性神经内分泌和细胞因子激活（NE、Ang、醛固酮、加压素、内皮素、TNF）,长期、慢性激活,因此，阻断神经内分泌的过渡激活
9、（包括RAS激活）是防治心力衰竭的重要措施,促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化,恶性循环,短期,维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用,初始的心肌损伤,RAAS激活在心力衰竭的发生发展中起重要作用,心功能失代偿，导致心力衰竭发生,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095,高血压等危险因素,2009 ACC/AHA 心衰A阶段治疗控制危险因素，预防心力衰竭,心衰A期治疗的目的是防止心肌结构发生改变，预防心衰发生控制危险因素控制高血压-高品质降压改善糖代谢改善血脂
10、紊乱其他早期检测心脏结构异常,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,2009 ACC/AHA 心力衰竭诊疗指南更新推荐ARB用于预防心力衰竭,ARB有助于预防高心衰风险患者心衰的发生,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,有效降压可以减少心衰发生率约50%,氨氯地平5-10mg(n=145),代文80-160mg(n=146),0-2-4-6-8-10-12,24周血压较基线变化值（mmHg）,-11.2,-11.6,收缩压 舒张压,-6.6,-6.5,治疗24周后，代文组与
11、氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异,P=NS,P=NS,高品质降压强效性代文降压疗效与氨氯地平相当,Viberti et al.Circulation 2002;106:672-678,多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，研究纳入291例伴高血压的2型糖尿病患者，随机分为代文组和氨氯地平组，共随访24周。,比较代文、氯沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦的降压疗效,研究目的:评估缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦对血压的影响试验设计 随机、双盲、交叉研究（意大利），为期58周研究对象：40例轻至中度高血压患者，90mmHg90mmHg或下降值10mmHg），则剂量加倍。每个治疗期12
12、周，经2周安慰剂洗脱后，换用另外1种药物再治疗12周。,Fogari et al.Curr Therapeut Res 2000;61(10):669-79.,氯沙坦50mg/d,坎地沙坦8mg/d,厄贝沙坦150mg/d,代文 80mg/d,安慰剂洗脱入组,安慰剂,安慰剂,安慰剂,研究结果：代文 80mg的降压疗效优于氯沙坦50mg，与厄贝沙坦150mg相当,血压较基线平均变化值（mmHg）,0-3-6-9-12-15,-10.8,-7.9,收缩压 舒张压,-13.8,-9.8,-14.1*,-9.9*,-9.9*,-6.9*,所有治疗组与基线相比P0.01；*P0.05 vs 代文；*P=
13、NS vs 代文,Fogari et al.Curr Therapeut Res 2000;61(10):669-79.,17例接受起始剂量治疗的患者的亚组分析,代文是ARB中强效降压的代表，其降压的强效性未被其他ARB超越,高品质降压强效性13,110例高血压患者，ARB降压疗效Meta分析,2009 blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract,May 2009,63,5,766-775,代文降压疗效未被同等剂量的其他ARB超越证实代文 80 mg 160 mg 320 mg 具有强剂量依赖性,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7
14、,0.8,2 周,4 周,(p0.001),(p0.05),谷峰比值,代 文,氯沙坦,n=40,MAP,0.58,0.25,0.52,0.64,高品质降压长效性代文谷峰比值显著大于氯沙坦,谷峰比值：降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。是长效降压的指标。,Fogari et al.Curr Therapeut Res 1999;60(4):195-206.,前瞻性、开放、盲终点、交叉、随机对照试验，40例轻至中度原发性高血压患者，随机分为代文组和氯沙坦组，治疗期4周，安慰剂洗脱期2周,高品质降压平稳性代文平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦,代文组SBP和DBP的平滑指数，在2周和4周时均显著高于氯
15、沙坦和替米沙坦,P0.001 vs.氯沙坦和替米沙坦；*P0.01 vs.氯沙坦和替米沙坦,代文、氯沙坦和替米沙坦治疗2周和4周后，收缩压（SBP）和舒张压(DBP)的平滑指数（SI）,0,0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,2周,4周,2周,4周,SBP,DBP,1.19*,0.70,0.61,1.29*,0.98,1.04,0.83,0.72,1.18,1.29,1.40*,1.45*,平滑指数,平滑指数：给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的指标,Fogari et al.Curr Therapeut Res 2002;63(1):1-14.,代文
16、 目前唯一与CCB相比显著降低高危高血压患者新发糖尿病风险的ARB,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,新发糖尿病率(%),23%,p0.0001,Julius et al.Lancet 2004;363:2022-2031,15,245例高血压高危患者，平均随访时间4.2年,2009 ACC/AHA 心衰B期治疗预防心血管事件，预防心力衰竭,心衰B期治疗目的是改善心室重构，预防心衰的发生继续A期治疗措施预防心血管事件减轻左室肥厚改善左室重构预防心力衰竭发生改善心梗后转归其他早期检测心力衰竭,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-
17、479.,高血压伴左室肥厚,在所有高血压患者中，有20%30%伴有左心室肥厚轻度高血压患者左室肥厚的发生率比正常血压者高23 倍，而重度高血压患者可达10 倍,华琦,等.中国心血管病研究杂志 2006;4(8):561-4.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-95Levy D,et al.JAMA.1996;275(20):1557-62.,RAAS激活在左室肥厚的发生发展中起重要作用,RAAS激活,长期血压升高,Ang,醛固酮,心脏压力负荷增加,心肌细胞肥大、纤维化,AT1受体,左室肥厚左室重构,AT1受体、盐皮质激素受体,氧化应激，炎症，纤维化,Cowan BR,et al
18、.Curr Hypertens Rep.2009;11(3):167-72.Paradis P,et al.Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97:9316.,2009 ACC/AHA 心力衰竭诊疗指南更新：改善左室重构可以降低心衰发生率,无心衰症状的心梗后患者或有左室重构证据的患者属于心衰高危患者。在这类患者中，减少心肌损伤、延缓左室重构进展和恶化可降低心衰发生率,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,研究目的 评价代文和氨氯地平对高血压患者左室肥厚的影响研究对象 随机入选100例伴左室肥厚的高血压患者，平
19、均年龄63岁，血压140/90 mmHg试验设计：前瞻性、随机、双盲研究，安慰剂导入期4周，随访8个月 主要终点：左心室质量变化 次要终点：单核细胞活性氧簇形成及CRP水平变化治疗方案：双盲安慰剂导入期4周，随机接受代文80mg或氨氯地平5mg治疗8个月,Yasunari K,et al.JACC 2004;43:2116-23,评价代文和氨氯地平对高血压患者左室肥厚的影响,代文显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚,Yasunari et al.JACC 2004;43:2116-2123,8个月时LVMI 较基线平均 变化率(%),代文80 mg/d(n=50),-16.0%,氨氯地平5 m
20、g/d(n=50),-1.2%,-16.0,-12.0,-8.0,-4.0,0.0,P0.01,两治疗组血压控制相同，代文较氨氯地平显著降低左心室重量指数，说明代文改善左室肥厚的作用独立于降压之外,Wong et al.JACC 2002;40:970-975.,代文显著降低左室舒张期内径，改善左室重构,左心室舒张期内径变化(cm/m2),-0.12,-0.08,-0.04,0.00,4个月p=0.00006,12个月p=0.00032,18个月p=0.00001,24个月p=0.03176,患者例数 2244 2293 1954 2020 1440 1538 967 993,随机、安慰剂对照
21、、双盲、平行组研究，纳入5010例心力衰竭患者，安慰剂导入期2-4周后，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月（Val-HeFT超声心动图研究）,安慰剂组(n=2,499),代文组(n=2,511),代文预防心衰发生显著降低高危高血压患者初发心衰风险37%,Julius et al.Hypertension 2006;48:385-391.,月,0612182430364248546066,事件率(%),代文80-160mg,氨氯地平5-10mg,RR=0.63;95%Cl=0.46-0.86,0,1,2,3,4,5,6,37%,p=0.004,双盲、活性药物对照、平行
22、组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析）,初发心衰风险降低,尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用,代文显著降低心梗后高危患者死亡率25%,死亡率危险比,利于有效药物,利于安慰剂,三项研究的联合死亡率,VALIANT,(归因分析),缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益,25%,Pfeffer et al.N Engl J Med 2003;349:1893906.,2009 ACC/AHA 心衰C期治疗预防心血管事件，预
23、防心力衰竭,心衰C期治疗目的是改善心衰转归，降低死亡率继续A、B期治疗措施改善心衰转归，降低死亡率改善心脏功能和心衰症状降低因心衰再住院率降低心衰死亡率其他,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,代文显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,p0.00001,月,无事件概率（%）,27.5%,代文组（n=2511）,安慰剂组（n=2499）,Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,0
24、,65,70,75,80,85,90,95,缬沙坦,安慰剂,100,*p=0.009,月,无事件概率(%),Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,代文：第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB,代文降低全因死亡率与发病率联合终点13.2%,代文显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44%,Maggioni et al.JACC 2002;40:1414-1421,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,1.000,月,无事件概率（%
25、）,代文组(n=185),安慰剂组(n=181),366例未服用过ACEI的心力衰竭患者,HR=0.56;95%Cl 0.39-0.81,p0.001,2009 ACC/AHA 心衰D期治疗降低死亡率、延长生存期,心衰D期治疗目的是降低死亡率继续A、B、C期治疗措施心脏移植左室辅助装置静脉滴注正性肌力药超滤法或血液透析其他,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,心力衰竭D期患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月,心力衰竭各期治疗药物的选择,药物 A期 B期 C期,坎地沙坦 H HF依普沙坦 H 厄贝沙坦 H,DN 氯沙坦 H,DN C
26、V Risk 奥美沙坦 H 替米沙坦 H,CV Risk:未来心血管事件减少；H:高血压；DN:糖尿病肾病；HF:心力衰竭和无症状左室功能障碍；Post MI:心梗后心力衰竭及其他心脏事件减少,缬沙坦 H,DN Post-MI Post-MI,HF,2009 ACC/AHA 心力衰竭诊疗指南更新：代文拥有最多适应症的ARB,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,高血压是心力衰竭最重要的危险因素之一，预防心力衰竭发生应作为高血压治疗的重要策略RAS激活在左室肥厚、左室重构以及心衰发生发展中起重要作用，阻断RAS激活是逆转左室重构、防治心力衰竭的重要措施2009ACC/AHA心力衰竭诊疗指南更新/2007中国心衰指南将心力衰竭分成ABCD四期，强调应该从高血压等危险因素开始全面预防心力衰竭的发生,结束语,总结,代文从高血压等危险因素开始，全面预防心衰发生 强效长效平稳高品质降压 减轻左室肥厚，改善左室重构 预防高危高血压患者心衰发生 代文是目前唯一同时拥有FDA批准的高血压、心衰及心梗后适应症的ARB,谢谢！,预防重于治疗,千金要方论诊候古人善为医者上医医未病之病中医医欲病之病下医医已病之病,近年来随着人们对健康重视程度的提高，传统的医疗模式正逐步向预防医学模式转变。,
