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1、心肺运动试验在慢性心力衰竭的应用,杭州市第一人民医院心内科 王宁夫主任医师,心力衰竭的总体预后很差,其长期的心源性死亡率和总死亡率、心血管事件发生率、再入院率均很高，进行准确的临床和治疗评估并给予相应的治疗，对改善预后有重要意义。从临床角度，心肺运动试验在心力衰竭尤其是收缩性心衰中应用最为广泛，主要源于其对预后判断的价值。,心肺运动试验,运动与作功 氧摄取量与心功能,运动与心功能,氧摄取(标准),氧摄取(标准),氧摄取(标准),氧摄取量(VO2/kg/min)与相应的体力活动,60-80高强度竞技性体育运动 马拉松 游泳 划船,50-59高强度娱乐性体育运动 登山运动 滑雪 英式足球,40-4
2、9中等强度娱乐性体育运动 跳舞 滑水橇,氧摄取(运动),氧摄取量(VO2/kg/min)与相应的体力活动,25-39轻度娱乐性体育运动 骑马 高尔夫,20-24娱乐性活动 步行(大约 7 km/h)自行车(大约 15 km/h),10-19轻度娱乐性活动 步行(大约 5 km/h)轻家务劳动,6-9轻微活动坐或站立的轻微活动,氧摄取(标准),年龄 低 正常 好 优秀,52 30-39 48 40-49 44 50-59 42 60-69 40acc.American Heart Association,氧摄取量(预计值),最大氧摄取量(VO2/kg/min),16-20(B)轻中度心肺疾病心肺
3、受限康复，药物治疗,10-15(C)中重度心肺疾病心肺受限潜在的外科手术候选者,6-9(D)重度心肺疾病 外科手术候选者,6(E)危重的心肺疾病外科手术有显著风险,氧摄取受限(B,C,D,E),慢性心力衰竭心预后的评估,最先引起关注的研究是V-HeFT（退伍军人心衰研究中）。研究发现在峰值氧耗量O2max=14.5 mL/kg患者中死亡率是大于该数值患者的两倍，这个发现比试验所观察药物所达到的效果还要有意义。,慢性心力衰竭心预后的评估,Mancini 等研究具有里程碑的意义。116 男性慢性心衰患者被分为三组：峰值氧耗量=14 mL/kg/min并延缓移植，峰值氧耗量 14 mL/kg/min
4、 因并发症排除心脏移植，一年生存率三组分别 48%，94%和 47%，值得注意的是峰值氧耗量 10 mL/kg/min生存率更差。上述研究结果被AHA和ACC采纳作为心脏移植病人筛选和治疗的标准。同时强调一旦治疗开始执行并且维持，峰值氧耗量具有预测价值，峰值氧耗量 14 mL/kg/min的患者，需按照运动试验方案确定达到最大运动的同时满足无氧域近似 50%70%最大氧耗量。,慢性心力衰竭心预后的评估,由于上述研究的结果，在国外心肺运动试验作为慢性进展心衰患者预后判断的重要指标，尤其准备做心脏移植的患者。目前最常用的是Weber-Janicki 分级,慢性心力衰竭心预后的评估,心肺运动试验分级
5、提出了准确的定量的标准，使心功能减退分级客观规范，有助于纽约心脏学会心功能分级的未尽善处。,慢性心力衰竭心预后的评估,Am Heart J.2000；139(1 Pt 1):78-84.,在严重心力衰竭患者中，运动峰值氧耗量在心衰患者的危险分层中具有重要的价值，但是最佳的分层数值还不清楚。研究共入选了644名心衰患者随访了十年，入选前所有的病人都选用了固定的药物治疗并且进行了心肺运动试验，根据患者运动峰值氧耗量达到或不足10，11，12，13，14，15，16，和17 mL/kg/min来判断分析：死亡作为研究终点四年生存率,慢性心力衰竭心预后的评估,Baseline clinical cha
6、racteristics of the study population,慢性心力衰竭心预后的评估,Risk for death based on peak VO2 achieved,慢性心力衰竭心预后的评估,整个队列随访信息完成了98.3%，在平均四年的随访过程中，187 病人死亡(29%)，101进行了心脏移植，精确的1和5年生存率分别为90.5%和 73.4%，运动峰值氧耗量(VO2)是独立的危险因子，比达到的运动功率和其他运动和临床变量价值更大，生存率近20%的差别主要在于10 17 mL/kg/min范围外，在范围之外生存率变化具有差别(P.01)，之间的数值其意义是相似的。,慢性心
7、力衰竭心预后的评估,Survival curves for patients achieving peak VO2 values above versus below 10,12,14,and 16 mL kg min,慢性心力衰竭心预后的评估,Peak VO2 是预测心衰死亡的重要方法，但是切割点是否存在还不清楚，因此在预测严重心衰时在采用多变量模式更为合适。,慢性心力衰竭心预后的评估,研究目的：评价心肺运动试验在老年慢性心力衰竭患者中对预后的预测价值。研究设计：采用回顾性队列分析，根据患者的临床症状和辅助检查收集从 1992.1到 1997.5年龄超过70 岁慢性心力衰竭患者共有50 患者
8、(平均年龄75.9 4.5岁,女性8人)。NYHA 分级 I级 3人,II级25人,III级20人,IV级2人。所有病人由英国国家统计局资料随访两年。研究方法：所有病人资料中均进行了心肺运动试验、核素左心室造影心脏超声、血生化学检查，收集统计分析。连续变量采用Cox回归分析。,Heart.2000 Feb；83(2):147-51.,慢性心力衰竭心预后的评估,结果：心肺运动试验(峰值氧耗量）15.24.5ml/kg/min，VE/VCO2：38.7 11.8，核素左心室造影LVEF32.814.3%；心脏超声(LVDV 6.11.1)cm,LVSD(4.7 1.5)cm.随访结束时,26病人死
9、亡.生存者中位随访时间为 47.7 月(31.553.5月).第一年死亡率：18%第二年死亡率：29%.,total population,Heart.2000 Feb；83(2):147-51.,慢性心力衰竭心预后的评估,非变量分析时VE/VCO2(p 0.0001)，NYHA 分级(p 0.001)，峰值氧耗量(VO2)(p 0.01)，LVSD(p 0.05),血清钠、均具有显著的预测能力.,Heart.2000 Feb；83(2):147-51.,慢性心力衰竭心预后的评估,多变量分析只有VE/VCO2(p 0.01),NYHA 分级(p 0.05),峰值氧耗量(VO2)(p 0.05)
10、具有显著的独立的预测价值。结论：老年心力衰竭患者具有很高的死亡率，心肺运动试验在这组病人危险分层可提供重要的信息，应该值得重视。,Heart.2000 Feb；83(2):147-51.,呼吸困难的鉴别诊断,病 例 54岁，男性，主诉劳力性呼吸困难 既往有2型糖尿病和35年吸烟史，14月前发生急性前壁心肌梗塞，最近心超发现射血分数为25%，心肌梗塞后该患者戒烟且体重增加了27磅，平时喜欢静坐的生活方式，现在想增加运动以减轻体重，体重指数为33.4 kg/m2，他否认端坐呼吸但是存在下肢水肿。,Circulation.2004 Jul 27；110(4):e27-31.,问题：呼吸困难的基本病因
11、？通气？循环？肥胖？耐力下降？预后如何？,呼吸困难的鉴别诊断,Circulation.2004 Jul 27；110(4):e27-31.,呼吸困难的鉴别诊断,呼吸困难的病因涉及很多因素：通气、换气、循环、周围代谢、失适应等多种因素。静态常规的检查由于心肺强大的贮备功能不能鉴别真正的原因。通过运动试验中检测指标的变化可以鉴别很多细微或重叠的病因。,呼吸困难的鉴别诊断,Wasserman等研究认为峰值氧耗量预计值的（年龄和性别决定）85%是降低的，AT接近预计值的60%认为是降低的，进一步区别，AT 40%认为有病理意义表明循环供应不足，BR30%说明有通气功能损伤，尤其是在运动过程中出现氧饱和
12、度下降。RER 1.1(尤其1.0)不伴有其他代谢异常说明没有尽力或紧张或轻微疾病。,呼吸困难的鉴别诊断,患者进行采用中频的踏车方案，运动9分钟后因气急停止运动，最大心率为149次/分，(占预计值的90%)，心电图未提示有缺血性改变，主要的代谢数据如下：氧耗量O2=19.2 mL/kg.min(占预计值的63%)，AT=15.5 mL/kg.min(占预计值的51%)，BR=32%，峰值时氧饱和度=98%，RER=1.13根据上面的参考模式，该患者足够的努力(RER=1.1)，但有氧运动能力低占预计值的63%，AT是正常的，说明循环充分，BR、峰值时氧饱和度在正常范围，排除通气的病因。尽管该患
13、者有基础心肌病，该患者最有可能的原因失适应，主要归因于肥胖。心肺指标提示该缺血心肌病患者具有良好的预后，通过规范的运动训练该患者的症状完全可以改善或消除。,心衰康复的指导作用,运动训练是心衰病人综合康复中的重要组成部分。在运动训练开始之前，需要确定运动强度和安全性之时，CPET可提供有价值的信息；在参加运动训练后，CPET也可用来客观评价训练的效果，以及确定训练水平。而这些信息并不能通过6分钟步行试验而获得。,心衰康复的指导作用,欧洲心脏病学会慢性心力衰竭患者运动实验和运动建议中提到 运动强度一般采用症状限制性运动试验中峰值吸氧量的70-75%，在训练开始时可采用60-65%峰值吸氧量以防止过度疲劳和合并症。,小 结,随着技术的进步，包括自动化运动系统的发展，以及更强的客观监测能力，结合运动生理科学研究的发展以及临床上对评估患者综合运动反应重要性认识的增加，CPET应用范围在不断增加。CPET的研究方兴未艾，让我们携手努力前进。,谢 谢,
