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1、起搏器适应证与并发症,喀什地区叶城县人民医院心内科王陵2014年3月,起搏器的临床应用,传统应用心动过缓特殊情况的应用 心动过速 心力衰竭 梗阻性肥厚型心肌病 神经心源性晕厥,治疗心动过缓适应证,房室传导阻滞 窦房结功能不全,治疗心动过缓适应证,房室传导阻滞 I 类适应证 1.IIIo AVB 有症状的心动过缓 RR3sec 或 逸搏频率40bpm 临床需要使用药物但影响心率 房室结射频消融后 心外科术后，预料难以恢复 神经肌肉疾患 2.有与心动过缓相关症状的IIo AVB,治疗心动过缓适应证,房室传导阻滞 II 类适应证IIa 1.无症状的IIIo AVB 伴有心脏扩大或左心功能不全 2.无
2、症状的II型IIo AVB，窄QRS（宽QRS为I类）3.无症状的希氏束内或以下 Io AVB（EPS证实）4.AVB，有起搏器综合征症状，临时起搏有效IIb 明显的 IoAVB，心功能不全，缩短AV间期可以改善血流动力学,治疗心动过缓适应证,房室传导阻滞 III 类适应证 1.无症状的 Io AVB 2.无症状的房室结以上的 I型 IIo AVB 3.可以恢复的或不可能再发的AVB,治疗心动过缓适应证,双束支和三分支阻滞 I 类 1.间断性 IIIo AVB 2.II型 IIo AVB 3.交替性RBBB和LBBB IIa 类 1.晕厥，不能证实由于AVB所致，排除其它原因如VT 2.电生理
3、检查中偶尔发现HV100mms 3.电生理检查中偶尔发现起搏诱发HIS以下阻滞 IIb 1.神经肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滞 III 类 1.束支阻滞无AVB或无症状 2.束支阻滞伴无症状性 Io AVB,治疗心动过缓适应证,急性心肌梗死伴房室传导阻滞 I类 1.持续性HIS内或以下的II度AVB伴有双束 支阻滞或HIS束以下的III度AVB。2.短暂的结下II或IIIoAVB伴束支阻滞（必要时行EPS）3.持续性有症状的II或IIIAVB。IIb类 1.持续性 房室结IIo或IIIoAVB。III类 1.短暂的AVB 不伴有室内阻滞 2.短暂的AVB伴有左前分支阻滞 3.新发生的左前分支阻
4、滞不伴有AVB 4.持续性IoAVB伴有束支阻滞（陈旧性或不能确定时间）,治疗心动过缓适应证,窦房结功能低下（SND）I类：1.有记录的心动过缓，包括窦性停搏；有时心动过 缓由药物所致，而又无可替代的治疗方法。2.有症状的变时性功能不全 IIa：1.自然发生的或药物所致的SND，HR40bpm，症状与心动过缓相关，但无记录。2.EPS发现窦房结功能不全且有不明原因的晕厥。IIb 1.清醒时HR40bpm，症状轻微。,治疗心动过缓适应证,III类：1.无症状的SND，包括药物所致的 HR40bpm 2.SND病人的症状明确与心动过缓无关 3.SND病人的症状由非必须的药物治疗所致,治疗快速心律失
5、常,IIa：射频消融失败、药物不能控制或不能耐受、起搏可以有效终止的室上速。（需使用抗心动过速起搏器）IIb：反复发生的SVT或房扑能被起搏有效终止，作为射频 和药物治疗的替代疗法。III：快速心律失常易被起搏加速或转为颤动。房室旁路具有快速前传功能，无论其是否参与心动过 速。,起搏预防快速心律失常,I类：1.心脏停搏依赖性持续室速，记录表明起 搏有效。IIa：1.高危长QT综合征病人IIb：1.房室折返或房室结折返性室上速，射频消融或药 物治疗无效。2.预防药物难治性有症状的房颤，病人同时有SND III：1.频发或复杂的室性异位搏动，无持续室速，无长QD。2.由可逆性原因所致的长QT综合征
6、。,起搏治疗神经心源性晕厥,I：1.颈动脉窦过敏引起晕厥，轻压颈动脉窦可致 心室停搏3秒，未使用影响窦房结的药物。IIa：1.颈动脉窦过敏引起反复晕厥，激发试验结果不明 确。2.有明显症状的神经心源性晕厥，记录到发病时或倾斜 试验诱发的心动过缓。IIb：1.神经介导性晕厥，倾斜试验证实有心动过缓。,起搏治疗神经心源性晕厥,III：1.颈动脉窦过敏试验有心脏抑制反应，无症状。2.有反复发生的头晕症状，无心脏抑制反应。3.血管迷走性晕厥可以通过行为控制而避免。,起搏治疗梗阻性肥厚型心肌病,IIb：1.左室流出道梗阻、有症状、药物治疗无效。III：1.病人没有症状或药物可以控制。2.病人有症状但无流
7、出道梗阻的证据,治疗心力衰竭适应证,IIa：双室起搏：1.NYHA III 或 IV、QRS 130 ms（LBBB？）LVEF35%、LVd 55mmIII：1.无症状性扩张型心肌病。2.药物可以控制的有症状性心肌病。3.有症状的缺血性心肌病，适合血管重建介入治疗。,起搏器适应证总结,心动过缓 AVB：IIIo；IIo II型；有症状的IIo I型和 Io SND：与症状相关的心动过缓 RR3 sec 用药安全（药物是必须使用的）,起搏器适应证总结,肥厚型心肌病 有明显的流出道梗阻和临床症状双心室起搏治疗心衰 NYHA III 或 IV；QRS 130 ms（LBBB？）LVEF35%；LV
8、d 55mm血管迷走性晕厥 心脏抑制型或混合型 发作频发、症状明显,起搏治疗并发症,导线脱位 囊袋血肿 感染 心肌穿孔 晕厥 连接器与导线连接不良 起搏器系统短路 玩弄综合症 腹痛 抑郁症,导线脱位,表现：心电图：起搏、感知失灵 X线：对幅度较大的导线移位有帮助 处理：重新调整导线位置,感染,表现：囊袋局部红肿热痛、搏动感 一般较少全身症状，白细胞升高 需与血肿相鉴别处理：清创、抗菌素冲洗囊袋 导线处理：硅胶封堵 必要时更换起搏器或囊袋位置 起搏器重新使用必须严格消毒,囊袋血肿,表现：囊袋局部肿胀、搏动感、颜色暗紫 抽吸液暗红，略粘处理：严格消毒后用20ml注射器抽吸 必要时切开囊袋清理血块和
9、检查处理出血点,心肌穿孔,表现：起搏阈值升高、肋间肌或膈肌收缩、心包摩擦 音、心包炎、心包积液、心包填塞原因：操作粗暴、导线或导丝过硬、心肌疾患、室壁薄处理：撤回导线重新放置、心包引流或外科修补,晕厥,表 现：晕厥心电图：心脏停搏、室颤/室速原 因：起搏器依赖病人起搏无效或无输出 感知不良：心室起搏脉冲落入心室易损期 起搏器手术时电极导线刺激心内膜（三尖瓣、腱索、心室壁）起搏器综合症处理：针对原因,脉冲发生器和导线的连接不良,表现：起搏无效、间断起搏、无输出信号诊断：阻抗升高或无穷大、起搏阈值升高 或不能起搏需手术检查确认处理：手术重新拧紧螺丝预防：安置术中 确认连接牢固,连接器断裂,表现：没
10、有起搏信号诊断：阻抗无穷大 少见、置于腹部者 处理：更换脉冲发生器,起搏器系统短路,表现：起搏无效/感知不足、肌肉跳动原因：导线绝缘破坏 单极起搏器连接器与导线插头不匹配处理：硅胶封堵、更换导线预防：使用与连接器匹配的导线,玩弄综合症（Twiddlers syndrome),玩弄起搏器致起搏器反置、导线断裂表现：起搏或感知不良、肌肉跳动诊断：ECG：起搏无效、无输出、感知不足/过度 X线：有助于发现导线损伤、断裂、起搏器反置处理：针对具体故障处理,腹痛,表现：起搏器术后腹痛、排除急腹症机理：卧床、迷走反射？处理：观察、阿托品,抑郁症,表现：起搏器术后焦虑、烦躁不安、失眠、自觉心脏发空、说不出的难受、沮丧、情绪低落、不思饮食、要求取出起搏器诊断：确认起搏器功能正常、动态心电图没有显示症状与起搏的关系处理：心理治疗、镇静、抗抑郁药、,
