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1、心脏扩大合并无休止室速一例报告,天津医科大学总医院心血管病中心CCU边 波2009年8月,2,病例介绍：,女，14岁，学生，山西省永济人，父母在津打工主因：心悸、乏力3年半，加重伴晕厥2次4小时 平素体健，正常发育，无猝死和晕厥家族史,3,现病史：,3年半前感冒后1月余觉心悸，无发热、呼吸困难、胸痛等，村医发现心动过速。发病以来，患者活动耐力逐渐下降，体育活动时觉心悸气促，但无水肿及呼吸困难等。家长诉其平素脉搏100至120次/分，强弱不等，律不齐,4,现病史：,先后应诊于当地县医院、省医院和我市某三甲医院。HOLTER示频发室性早搏、短阵室速，室性心律呈单形性，为类左束支传导阻滞图形。未及心
2、肌标志物升高。UCG示：左室增大运动减弱。临床诊断为“心肌炎”，并予以相应治疗,5,现病史：,4小时前于天津儿童乐园进行激烈游戏后出现心悸、头晕、恶心、呕吐，随即出现晕厥，伴二便失禁，2-3分钟后意识恢复，无肢体活动障碍，就诊于我院急诊，心电图示室性心动过速，心率180次/分，BP100/50mmHg，予心律平35mg静推，再发意识丧失，小便失禁，持续1-2分钟。遂收入我科,6,入院ECG：,7,查体：,体温36.5，HR 150次/分，BP 100/50mmHg。正常发育，神清，自动体位。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清无干湿罗音。叩诊心界左大，听诊心音有力，强弱不等，可及大炮音，未及杂音。腹软，
3、肝不大，无压痛反跳痛。双下肢不肿,8,实验室检查：,血RT：正常 主要生化检查：K 4.4mmol/L，Cr 51 mmol/L，CK 73U/L，CK-MB 73U/L，TnT 0.03ng/L。ALT 29 U/L，AST 20 U/L，ESR 8mm/min，游离甲功正常，NT-pro BNP血气分析：PH 7.36，Pco2 39mmHg，Po2 68 mmHg,9,HOLTER,06年5月13日：a.窦性心律，最高心率156次/分，最低 46次/分，平均97次/分 b.室性早搏5320个，有492对成对室早，161阵室速06年5月25日：a.窦性心律，最高心率142次/分，最低47次
4、/分，平均91次/分 b.室性早搏6623个，有487对成对室早，769阵室速，室上早5个,10,HOLTER,07年8月9日：a.窦性心律，最高心率157次/分，最低80次/分，平均105次/分 b.室速6152阵，最长室速持续62个室性QRS波，成对室早1512阵，单发1352个，室性心律呈左束支传导阻滞型09年7月28日：室性心律，有窦性夺获。24小时总心搏158743次，室速154849次心搏，最高204次/分，最慢74次/分，平均120次/分,11,UCG：,06年5月：左室明显扩大，左室壁运动普遍减弱 07年8月：左室增大，LV 53mm，左室壁运动普遍减弱，LVEF 27%09年
5、7月：左室扩大，左室壁运动普遍减弱，未及右室结构功能异常。LA37mm，LV 74mm，RA 28 mm，RV 23 mm，LVEF 34%，左室壁心肌变薄、运动普遍减弱,12,MRI：,由于心率过快和心率不齐，MRI检查显影不清，但初步印象是右室心肌正常结构运动均正常，左室壁变薄，普遍运动减弱,13,临床诊断：,心律失常：无休止性室速，心源性晕厥心脏扩大原因待查：心动过速性心肌病？扩张型心肌病？致心律失常型右室心肌病？心功能II级（NYHA分级）,14,治疗过程：,住院即时，补充钾镁盐计划静推胺腆酮150mg。但推注约30mg时室率上升，患者出现心悸，烦躁、头晕等症状。并发现在接触医护人员时
6、患者紧张停止静推胺腆酮，给予安定镇静。血流动力学稳定。室率在2h内由180次/分渐降至80次/分,15,第二天ECG：,16,第2天ECG：,17,治疗过程：,口服利尿剂、ACEI治疗心衰口服并静脉应用-乐克和安定，控制交感神经，并逐渐增大剂量心理抚慰计划于患者熟悉医疗环境和情绪平稳后行室速RFCA治疗,18,治疗过程：,住院第四天，再发快速性室速，心室率180次/分。伴临床心悸头晕等症状，情绪紧张激动反复应用静脉-乐克，安定，咪唑安定均不能控制，半小时内静推胺腆酮150mg 3次，亦不能有效控制，临床出现低血压、酸中毒、间歇呼吸停止,19,第四天：,20,治疗过程：,应用丙泊酚、万可松打断自
7、主呼吸，气管插管，呼吸机辅助呼吸继续胺腆酮1mg/min iv，利多卡因2mg/min iv，室率降至120次/分左右纠正酸中毒，应用血管活性药维持血压90/60mmHg拟在全麻状态下行RFCA术,21,治疗过程：,3小时后患者全身湿冷，血压不易维持，双肺湿罗音。临床诊断心源性休克。积极药物治疗家属因经济原因拒绝IABP支持治疗抢救10余小时，无效死亡,22,第五天临终前ECG：,讨 论,24,本例特点,心脏扩大合并无休止性室速，致晕厥室律呈单形性，类左束支传导阻滞图形，为右室起源频率快慢不一，记录所见快者可达180次/分，慢者仅在70次/分，但反复出现，与窦律相互竞争频率快慢与情绪紧张密切相
8、关,25,诊断 心动过速性心肌病？,持续的快速心率致左室扩大，左室运动功能减弱，纠正心动过速后可使左室结构功能损害恢复或改善常见于室上性心动过速，如房速，房扑，房颤，PSVT，甚至窦速。室速所致的较少，其原因是室速多更为恶性，持续无休止性室速极易发展至室扑室颤而猝死。但亦有频发室早所致 Ramesh Iyer V.Ventricular Dysfunction:Tachycardia induced Cardiomyopathy.Indian Pacing Electrophysiol J,2008,8(1):S122-S129.,26,诊断 心动过速性心肌病？,本例患者从既往HOLTER看存
9、在持续心动过速，或窦速或室速。进一步证实本诊断需对室速进行RFCA治疗、良好控制窦速后观察左室结构功能变化,27,诊断 扩张型心肌病？,以左室扩大为主的全心扩大，室壁运动普遍减弱，其临床表现为心衰、心律失常和血栓栓塞特发性扩张型心肌病多见于中年，平均发病年龄40岁，男性多于女性心肌炎发生后约10%的患者在持续免疫破坏作用下可发展为扩张型心肌病 Zipes DP,Libby P,Bonow RO,et al.Braunwalds Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular MedicineM,7th ed.Elsevier,2005:1159-1166.
10、,28,诊断 扩张型心肌病？,本例患者虽然在当地医院被诊断为心肌炎，并进行相应治疗，但回顾外院病例心肌标志物正常；心肌炎诊断属于临床考虑医生发现异常时心脏扩大和心律失常已并存,29,诊断 致心律失常性右室心肌病？,以右室心肌的一部份或全部被脂肪和纤维组织取代。多为常染色体显性遗传，心律失常和猝死多见，尤其是年轻患者。临床表现为右心室进行性扩大、难治性右心衰和/或室性心动过速，室速为右室起源，呈类左束支传导阻滞特点 Zipes DP,Libby P,Bonow RO,et al.Braunwalds Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medic
11、ineM,7th ed.Elsevier,2005:1159-1166.,30,诊断 致心律失常性右室心肌病？,本例患者在多家医院进行的UCG检查中均未发现右室扩大，右室脂肪变性，我院MRI的初步印象亦是右室结构功能正常,31,治疗 心衰,患者存在活动耐量下降等临床表现，UCG提示左室显著增大，运动普遍减弱，LVEF 34%心衰药物治疗：以利尿剂和ACEI为基石，根据症状加用洋地黄类强心药，并加用受体阻滞剂及醛固酮抑制剂抑制左室重构 Jessup M,Abraham WT,Casey DE,et al.2009 focused update:ACCF/AHA Guidelines for th
12、e Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung TransplantationJ.Circulation,2009,119(14):1977-201
13、6.,32,治疗 心衰,器械治疗：患者现心功能在NYHA分级级，窦律下为窄QRS波，无CRT治疗指征。而患者低射血分数，且合并室速所致晕厥，为ICD I类适应证。但若室速呈无休止特点，为ICD III类适应征本例患者我们已开始药物治疗，不考虑进行CRT治疗，暂不考虑ICD治疗 吴钢，江洪.2008年ACC/AHA/HRS植入器械治疗心脏节律异常指南解读(一).中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22（4）：361-363,33,治疗 室速,本例为心脏扩大低射血分数合并无休止性室速抗室速药物应首选胺腆酮，次选利多卡因，忌用普罗帕酮。可合用受体阻滞剂本例为典型的交感风暴，应进行相应治疗室速致晕厥
14、，合并器质性心脏病，为ICD治疗的I类适应证，但同前所述无休止发作为III类适应证,34,交感风暴,交感风暴、室速风暴和ICD风暴是“同义语”。其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋ACC/AHA/ESC2006年“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”将“室速风暴”定义为24 h内自发2次或2次以上室速或室颤并需要紧急治疗的临床症候群。频繁ICD放电，也是一种“室速风暴”,35,交感风暴的心电图特征,室速、室颤发生前常有窦率升高可见T波电交替或T波极度损伤性改变，如T波宽大畸形、Niagara样T波，伴发ST段改变可有联律间期不等、多源、多形性室性早搏室速：多形性或尖端扭转型室速，或快速单形
15、性室速，或室颤,36,交感风暴的治疗,首先纠正患者潜在的原因或触发因素补钾和镁：尤其QT延长和低钾时加强改善心功能治疗：避免利尿剂导致的低钾。最大程度地改善心室功能是降低死亡率的有益干预措施。ACEI、醛固酮拮抗剂应积极改善心肌缺血：如再血管化,37,交感风暴的治疗,受体阻滞剂（-B）：一线治疗药物，是目前唯一证实可降低心源性猝死的药物2006 年室性心律失常治疗与心脏性猝死预防(ACC/AHA/ESC)指南指出,静注-B是治疗心室电风暴的唯一有效方法尽可能地使用或加大此类药物的用量，抑制交感神经活性，可合用苯二氮类镇静药,38,交感风暴的治疗,胺碘酮静脉使用胺碘酮，大部分ICD 电风暴患者在
16、较短的时间内可以获得稳定胺碘酮可和-B联合用于治疗交感风暴,39,交感风暴的治疗,导管射频消融：药物无效时有前景Carbucicchio连续入选药无效ES患者95例，结果中位数22月随访期（1-43月），87例患者（92）无ES，63例（66）无VT复发表明在较大患者群中，CARF的积极干预策略治疗ES的短期效果明显，CARF通过阻止ES复发，可能在长期随访中继续发挥保护性作用，联合药物治疗可能会积极降低心源性死亡,Circulation.2008;117:462-469,40,治疗,我们针对本例的治疗以应用口服和静脉的受体阻滞剂为主，并应用口服和静脉的苯二氮卓类镇静药，同时补充钾镁盐、进行心衰药物治疗，并进行心理抚慰。拟进行RFCA治疗但从最后仍反复发生室速看我们对交感神经活动阻断并不成功，而在长时间快速室速和大量负性肌力药物应用下出现心源性休克而致抢救失败,谢 谢,
