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1、铁路安全风险管理,上海铁路局安全监察室 2012年2月,一、风险管理相关的概念二、实施安全风险管理基本方法三、路局安全风险管理的推进方案四、具体推进实施的有关建议,铁路全面推行安全风险管理的背景,“7.23”事故发生后，在国务院组织的高铁安全大检查中提出“铁路风险管理措施不适应安全管理需要。以风险识别与控制为核心的现代安全管理方法没有确立”在2011年年底召开的全国铁路工作会议上，铁道部党组作出了全面推行安全风险管理的工作部署。其指导思想和主要内容是通过实施安全风险管理，增强安全风险的防范意识，构建安全风险的防控体系，达到强化安全基础，最大限度地减少或消除安全风险，确保铁路安全。,SMS:Sa
2、fety Management SystemSafety:可接受的风险水平；Management:对资源的有效分配；System:一系列过程与方法的整合；,2月8日-10日，铁道部安监司组织研讨会清华大学工业工程系李志忠教授博士安全风险管理概要中国民航安全院航空安全管理系主任孙佳博士民航安全风险管理劳氏铁路亚州有限公司黄亚昭高级咨询师介绍国外铁路运营风险管理国家安监总局培训中心副主任相桂生全面的风险评价和管理组织各铁路局有关人员、北方交大、铁科院起草指导意见研究建系统，对铁路局推进工作提出要求；路局在专题安委会上提出推进建议方案。,一、风险管理的相关概念,（1）风险（Risk）：定义：事件未来
3、可能结果（损失或收益）发生的不确定性。一般来说，风险就是指危险、危害事件发生的可能性与后果严重程度的综合度量。如果用定量模型表示即为：风险=风险发生的可能性风险事故发生的损失程度。按照国际标准化组织的定义：风险是衡量危险出现的概率和由其引起的不安全事件的严重性。风险=事故概率 X 事故后果 风险广泛存在于社会生产、生活之中，自从有了人类，便有了风险，风险一直伴随着人类社会的发展。（2）隐患（Hidden danger）：是指超出了人们设定的安全界限的状态或行为。主要包括物的危险状态、人的不安全行为和制度管理上的缺陷，隐患是事故的根源，是一种不正常状态，是不可接受的。隐患能否导致事故，主要取决于
4、它所处的环境和状态。由于人们设定界限的不同，隐患既可能被划定为隐患，也可能被划定为危险源，,1.设备和系统的不安全状态？2.管理规章制度的缺陷？3.人的不安全行为？,隐患通常分为：一般隐患：是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。重大隐患：是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。风险识别控制与隐患排查治理密不可分。（3）危险源（风险点）。是指系统中客观存在的、具有潜在能量和物质释放危险的、在一定的触发因素作用下可转化为隐患、事故的根源或状态。从风险管理的角度而言，危险源具有理论上
5、可以减少，但实际上只能加以控制的特性。从防范事故的角度而言，危险源表现为风险性。危险源是否变成隐患，进而引发事故，往往取决于人们的行为。,（4）风险管理（Risk management）通过持续的危险源辨识、评估、控制的风险管理过程，将人员伤亡、财产损失、环境破坏的风险消除或降至并保持在可接受的水平或以下。,二、实施安全风险管理基本方法步骤,（一）风险辨识（二）风险评估（三）风险控制（四）风险评价（五）持续改进,（一）成立组织机构、明确职责,风险管理安全委员会(SCM)各权责相关单位组成的正式组织，负责处理安全管理系统相关的诸多程序（定期召开会议）检查并审核风险管理政策检查并审核风险降低策略发
6、布安全信息给所有员工和利益相关方提供安全专业意见检查并审核内部、外部审计报告向全体职员与使用者倡导、宣传SMS 协助职责主管与权责主管并提出建议SMS技术工作小组(Technical groups)由具特定专业技术者所组成，依其特定专业技术从事风险管理相关工作成员们通常熟悉一项或多项营运方面的专业领域开展危害确认及相关作业、开展危险源辨识工作提出风险降低策略、协助职责主管/安全主管，并提供建议适时地提供安全专业意见、进行风险管理分析,（二）风险源辨识,基本分析法（头脑风暴、专家评议法、问卷调查、作业流程分析、行业参照、情景分析法）查找顶上事件：不期望发生的事件从确保铁路运输安全的重点进行展开列
7、车冲突列车脱轨列车火灾列车爆炸其它事故,（三）风险评估（比较通行的分析法一蝴蝶结分析法）,比较通行的评估分析方法二（风险矩阵）,风险矩阵(定性)评价法,最低合理可行原则(ALARP),立即给予注意并根据危险程度制定相应反应措施,广泛地可被接受,如果风险降低是不可行的或其成本与所获得的改善大大地不成比例,有必要维持以确保风险保留在此等级上,三、路局安全风险管理工作推进方案,（一）全面识别评估风险源点，制定控制措施 1排查安全风险源点。以各专业系统（运输、客运、货运、机务、供电、工务、电务、车辆、建设、土房处、机辆验收室、调度所和投资中心）为单位，树立“变化就是风险”的理念，突出高铁、客专、设备条
8、件、作业方式变化等重点，借鉴历年来铁路行业典型事故教训，结合各自岗位作业特点，按照专业负责、自下而上、上下结合的原则，组织站段在路局前期公布的客车安全风险控制的基础上，从设备设施、岗位作业、人员素质、管理制度、外部环境等5个方面，分专业全方位排查、梳理、识别各类安全风险源点。充分利用好前期排查的客车安全风险点,2确定安全风险等级。逐项（个）对安全风险源点进行分析评估，确定风险控制等级。针对目前运营安全管理现状，根据每项（个）风险源点发生的频度（可能性）和可能导致的后果程度，确定风险等级。建议将我局运营安全风险程度等级分为A级、B级、C级、D级4个等级。具体为：A级：指风险程度很高（不可接受），
9、具有突发性的、源头性的、系统性特征，可能导致旅客列车冲突、火爆、旅客死亡事故等后果非常严重的风险事件。B级：指风险程度高（不可接受），具有易发性的、阶段性的、子系统级特征，可能导致其它列车冲突、火爆、多人伤亡事故等后果严重的风险事件。C级：指风险程度一般（一定程度路局可接受，站段不可接受），具有局部性特征，可能导致其他事故等后果较严重的风险事件。D级：指风险程度较低（一定程度可接受），可能的后果较小，具有个别性特征，可能导致后果一般的风险事件。,3制定安全风险控制手册。按照风险等级分层管理原则，站段（非运输企业）负责全面控制各级安全风险源（点），路局重点控制A级、B级风险源（点）管理。分专业、
10、分层面（路局、站段层面）逐项（个）对安全风险源点制定风险防范或控制措施，细化落实到具体管理部门、管理岗位和作业岗位，由各专业处形成专业系统安全风险控制手册，站段负责建立本单位的安全风险控制手册和岗位安全风险提示卡。（二）落实各级责任，推进安全风险控制工作 1各业务处室为系统安全风险管理的主管部门，负责本部门和系统所属单位安全风险管理推进工作，按照自下而上的原则，与本系统各单位同步进行落实安全风险识别控制工作，各系统专业系统安全风险控制手册在2月底完成。2.各站段为安全风险管理的责任主体，要按照专业系统安全风险控制手册，补充完善本单位安全风险点、细化控制措施，落实到部门和岗位。安全风险控制手册、
11、岗位安全风险提示卡2月底前完成，培训工作3月中旬前完成。,安全风险控制手册,（封面式样）（车务）系统安全风险控制手册上 海 铁 路 局二一二年二月,上海铁路局 车务（系统）安全风险源（点）控制表,注：1风险识别分类：指设备设施、岗位作业、人员素质、管理制度、外部环境。2.评估等级：指A类、B类、C类、D类。3.主要防范和控制措施：指防范控制和应急措施。4.风险分布：指风险源点涉及相关专业。5.风险状态评价：指受控、基本受控、不受控三种情况。,3.安监室为落实安全风险控制的协调和监督检查部门。负责协调安全风险控制推进组织工作，2月底前制定完成路局安全风险控制管理办法，建立安全风险控制管理长效机制
12、牵头建立路局层面风险控制手册（数据库），规范全局安全风险管理具体方法和运作机制。在此基础上，各专业系统和站段3月底前制定完成安全风险管理实施细则，于4月1日起全面实行。4.全面组织安全风险岗位培训。各专业处和职教处牵头组织，各站段负责具体落实管理干部、职工进行岗位风险培训，明确各岗位安全风险源点、控制措施，管理和岗位责任。5各单位、各部门要将安全风险管理和事故隐患排查有机结合，在安全风险排查识别、分析评估过程中，对影响安全的事故隐患，及时组织专项整治。,各处室指定专人，从站段抽调人员进行系统风险源辨识；先由顶上事件展开，建议把路局风险源点定位在构成的原因上；分析是什么行为能导致顶上事故的成因；确定风险等级，从严重到一般（A、B、C、D）排序；制定相应的预防措施和控制。定期进行跟踪评价和完善,四、具体推进实施的有关建议,例：工务专业风险辨识评估，制定控制措施,不妥之处，请批评指正！,
